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案件编号：
申请人：
仲裁代理人：
被申请人：
仲裁代理人：
仲裁委员会仲裁规则》及《×××仲裁委员会仲裁员守则》的要求，并能够按照要求履行仲裁员的职责。
（如果您接受指定，请在如下选项中作出确认）
认，就本人所知，不存在可能引起当事人对本人的独立性或公正性产生合理怀疑的任何事实或情况。
或
××仲裁委员会仲裁员守则》规定的必须回避的情形，并保证独立、公正、高效、勤勉地履行仲裁员的职责，但鉴于本人与当事人/当事人代理人存在如下可能引起当事人对本人公正性或独立性产生怀疑的情形，故予以披露：
性或公正性产生怀疑的情形，本人将继续履行及时披露义务。
仲裁员（签名）：
二○一 年 月 日于
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