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附件2
机动车驾驶人身体条件证明 姓 名 李聪 性别 男 出生日期 1993.02.05 国籍 中国 申 身份证 身份证 请 明名称 人 信 申 请 / 已 具 有 的 息 准 驾 车 型 代 号 邮寄 地址 号码 4 1 0 7 2 8 1 9 9 3 0 2 0 5 2 5 5 4
申 请 人 填 报 事 项
D
档案编号
河南省长垣县芦岗乡李占村
联系电话
15090387683
本人如实申告
□具有
□不具有
下列疾病或者情况 □眩 晕 □痴 呆
照片
申 告 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 事 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 项 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
红 绿 色 盲 身高(cm) 身高(cm) 辨色力 □有 □无 (医疗机构章) 医疗机构章) 左眼 视 力 右眼 是否矫正 □是 □否 年 月 日 □是 □否
医 疗 机 构 填 写 事 项
听 佩戴助听装置
左耳 运 动 功 能 障 碍 躯干和颈部 □有 右耳 □无
力 □是 □否
左上肢
左下肢
上 肢 右上肢
右下肢 下 肢
双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是 否能够自主坐立 □是 □否
申请方式
□本人申请 身份证明 名称
□委托
代理申请
姓名 委托代理人信息 联系地址
号码 电话
申请人签字： 申请人签字：
医生签字： 医生签字：
代理人签字： 代理人签字：
附件2
申请人签字：医生签字：代理人签字：
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