机动车驾驶证申请表

附件1

机 动 车 驾 驶 证 申 请 表 受理岗签字签章 档案编号

姓名 身份 证明 申 名称 请 人 邮寄 信 地址 息 固定 电话 移动 电话 □初次申领 号码 号码

性别

出生日期

国籍

照片 电子信箱 邮政编码

属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写所持驾驶证种类： 属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写所持驾驶证种类：

□增加准驾车型 □持军警驾驶证申领 □持境外驾驶证申领

申请的 准驾车 型代号 □香港驾驶证

□军队驾驶证 □澳门驾驶证

□武警驾驶证 □台湾驾驶证 □外国驾驶证

□证件损毁换证 □转入换证 □有效期满换证 申 请 □达到规定年龄换证 □自愿降低准驾车型换证 业 务 种 □信息变化换证 变更事项 类 □补证 □注销 □注销恢复 准驾车型 代号 □丢失

换证时无法提交居住、暂住证明原因： 换证时无法提交居住、暂住证明原因： 申请的准驾车型代号

变更内容 □其他 □其他

□本人申请 □死亡 □身体条件不适合 □丧失民事行为能力 原 □超过有效期一年以上未换证被注销未满两年 因 □未按规定提交体检证明被注销未满两年 □服兵役 □本人申请

□延期换证 □延期提交身体条件证明 申请方式 代理人/监护 人姓名 联系地址

□出国(境) □委托

□其他 代理申请

□监护人申请

委托代理人 监护人信息

身份证明 名 称

身份证明 号 码 联系电话 申请人及代理人对申请 材料的真实有效性负责。 材料的真实有效性负责。 申请人签字： 申请人签字：

机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形： 机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形： 一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响 肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病； 二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除； 三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证； 四、被吊销机动车驾驶证未满两年； 五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证； 六、驾驶许可依法被撤销未满三年； 七、机动车驾驶证被暂扣； 八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。

申 告 的 义 务 和 内 容

年

月

日

代理人/监护人签字: 代理人/监护人签字:

上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。 上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。

年

月

日

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机 动 车 驾 驶 证 申 请 表