肖卫[2010]19号邵武市肖家坊镇2010年基本公共卫生服务慢性病管理项目实施方案

对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。

（2）对确诊的高血压患者，乡镇卫生院、村卫生所每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等实施健康指导。

（3）高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的检查，有条件的乡镇建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便隐血、Ｂ超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

2、Ⅱ型糖尿病患者管理

根据《Ⅱ型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内35岁及以上Ⅱ型糖尿病患者进行规范管理。

（1）Ⅱ型糖尿病患者发现

发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与基层医疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询问。

对确诊的Ⅱ型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。

（2）对确诊的Ⅱ型糖尿病患者进行登记管理，乡镇卫生院、村卫生所每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导。

（3）Ⅱ型糖尿病患者每年至少进行一次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便隐血、腹部Ｂ超和认知功能、情感状态的初筛检查。

四、项目组织与实施

（一）组织形式

镇卫生院负责具体实施，负责项目的宣传、动员和质量控制等工作，指导村卫生室所开展高血压和糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等）。