实施临床路径干预对急性冠状动脉综合征临床疗效观察_拓文

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中国介入心脏病学杂志2011年12月第19卷第6期ChinJInterventCardiol，December2011，Vol19，No.6

proportionofacceptanceofemergencyPCIforSTEMIpatientsandimprovedthesurvivalrateofinpatientswithACS.

【Keywords】Acutecoronarysyndrome；Criticalpathways；Reperfusion；Lengthofstay；Mortality

急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）是冠心病中最危重的疾病，它包括急性ST段抬高心肌梗死（STelevatedmyocardialinfarction，STEMI）、急性非ST段抬高心肌梗死（nonSTelevat-edmyocardialinfarction，NSTEMI）和不稳定性心绞痛（unstableangina，UA），美国心脏病学学会（Ameri-canCollegeofCardiology，ACC）和美国心脏协会﹙AmericanHeartAssociation，AHA﹚及我国心血管病学会对急性冠脉综合征的诊治指南不断进行更［1-3］，新目的是使急性冠脉综合征的患者能及时准确地获得最有效、最安全、最经济的诊治，减少死亡率和致残率。ACS患者的诊断和治疗在很多重要方面与循证医学实践存在较大差距

，本课题旨在缩小

临床实践与循证医学之间的差距，合理利用有限的

［4］

闷，伴呼吸困难、大汗或恶心呕吐；⑥极度乏力、意识

丧失等。

如果心电图示ST段弓背向上抬高，或新出现左束支传导阻滞，诊断为急性ST段抬高心肌梗死（a-cuteSTelevatedmyocardialinfarction，STEMI）；如果心电图没有示ST段弓背向上抬高，立即确定是否存在下列任何一种高危的情况：①持续时间＞20min或静息时出现胸痛症状，胸痛症状在48h内加重；②ST段压低＞0.2mV；③多个胸前导联T波倒置或新出现的束支传导阻滞；④新出现/加重的二尖瓣返流、低血压、大汗、新出现/增多的肺部啰音、心动过

MB升听诊S3心音。若Tnl或TnT或CK-缓/过速、

高，诊断为急性非ST段抬高心肌梗死（acutenonST

elevatedmyocardialinfarction，NSTEMI）。若Tnl或TnT或CK-MB正常，诊断为不稳定性心绞痛（unsta-bleangina，UA）。

（2）ACS处理流程：对于STEMI如患者未服用

阿司匹林，给予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷负

无禁忌证的患者，应给予口服β受荷剂量300mg，

体阻滞剂。症状出现时间≤3h，溶栓治疗和急诊介

入治疗均可；症状出现时间＞3h或出现心源性休克或Killip分级≥3级者选择急诊介入治疗。对于UA/NSTEMI进行危险分层，高危者急诊介入治疗，中低危者强化抗栓治疗。

排除标准：对急性胸痛者观察12h或更长时

24h内重复测定CK-MB或Tnl间，随时做心电图，或TnT，如未再发胸痛，心电图无动态变化，心肌标

志物阴性，则排除ACS，不进入本研究。所有入选患者均签署知情同意书。

3.数据收集：收集研究资料的基本的社会和人ACS相关的症状和体征、口学信息、既往史、心电图

和生物标记物检查、检查的详细记录、住院前、住院期间、出院或死亡时的详细记录、最后诊断和出院时的情况、住院期间重要的临床事件发生情况等。关键环节执行情况的指标包括：症状出现12h内到达医院的STEMI患者接受溶栓治疗或急诊PCISTEMI患者就诊至开治疗的比例（早期再灌注率）、

STEMI患者就诊至PCI球囊扩始进行溶栓的时间、

张的时间、患者的最后诊断与生物标记物检测结果

提高医疗质量并最终改善ACS患者的预医疗资源，

后。

对象与方法

1.对象：以我院心内科住院ACS患者为研究对象，收集干预前病例194例（男119例，女75例），年连续收集干预后病例175例龄（63.3±11.2）岁，（男124例，女51例），年龄（62.2±10.7）岁。干预前后按急性心肌梗死和不稳定性心绞痛分为两组。2.方法：根据ACC/AHA和中国的急性冠脉综合征诊治指南制定临床路径并制作诊疗流程图，对2006年10月至2008年3月间我院急性冠脉综合征患者的诊治情况进行调查，收集数据，作为执行路径前资料。从2008年4月开始至2009年9月使用路径对急性冠脉综合征的诊治进行干预，将临床路径附在病历中，按临床路径的提示进行临床诊治。患者出院时将入选病人的相关数据进行收集记录，并在临床路径开始实施后每6月对数据进行分析，并对临床路径进行调整。

ACS临床路径分为2个流程：（1）急性胸痛的诊断流程：对以下情况立即行心电图检查及心肌标志物检测：①胸骨后压榨性痛或闷痛；②不能解释的消化不良、嗳气或上腹部痛；③胸部压迫感、紧缩感、沉重感、绞榨感、烧灼感、酸痛感；④胸痛放射到颈部、下颌、肩膀、后背、一侧或两侧上肢；⑤胸痛或胸