儿科病史采集和体格检查

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儿科问诊

1、问诊的方法

问诊前的过渡性交谈。

问诊一般由主诉开始：

采取逐步深入进行有目的、有层次、 有顺序询问

注意时间顺序：

指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序

问诊时医生的态度要诚恳友善

耐心与患者交谈，细心听取患者的陈述 。

避免重复提问

提问时要注意系统性、目的性和必要性。

注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情况。注意保护患者隐私。

医生要根据不同病人、不同情况采取的封闭式提问或开放式提问

结束语

以结束语表明问诊结束，并说明下一步计划、询问者的作用、义务，对病人的要求、希望（如改变饮食习惯、治疗等）

在问诊过程中，医生要不断地思考、分析、综合，归纳患者所陈述的症状间的内在

联系,分清主次、去伪存真，将患者的陈述加以归纳、整理,按规范格式写成病史。

2、 问诊的内容（注意标点）

① 一般项目：

姓名、性别、年龄（出生年月日）、籍贯、出生地、民族、联系人姓名、住址（详细到门牌号，能联系到的）、联系电话、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者（和患儿关系）及可靠程度等

记录年龄时应填写实足年龄 。（如生日为2005年9月23日，年龄？）

1个月内写几天，1岁内写几月，1岁以上写几岁（75月×）

② 主诉：

1）病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征及持续时间，即就诊最主要的原因。主诉应言简意明，用一、两句话全面概括。一般不超过20个字。

2）注意：原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉，若有几个症状，应按时间先后顺序。

【举例】

2岁患儿，5天前发热，3天前出现咳嗽，喉头痰鸣，伴有大便稀薄，日解

1-2次 发热5天，咳嗽3天

—— 2岁患儿，5天前发热，3天前出现咳嗽，但在入院前2天体温恢复

正常 发热5天，咳嗽3天

——2岁患儿，1月出现发热，外院输液体温恢复正常2-3天后，再次出现

发热，如此反复。3天前出现咳嗽。 反复发热1月，咳嗽3天

——2岁患儿，1月前出现发热，2天后体温正常至今。3天前出现咳嗽

咳嗽3天

a、 面色苍白，家长发现的时间一般较迟，可用 “发现面色苍白3天”