儿科病史采集和体格检查

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③ 现病史：是病史中最主要部分，按时间顺序书写（从之前的诊治过程写到住院前，9月

前，5天前）

1）发病情况：时间、地点，起病缓急，病因及诱因。有明显原因的如外伤、中毒等 ；诱因:气候、环境、饮食。

注意诱因应与疾病相关

如不洁饮食史与急性胃肠炎

b、 肾炎：患儿于3天前家中在无明显诱因下突然出现泡沫尿。双眼睑轻度浮肿，晨起为著，

逐渐波及双下肢，呈凹陷性，晨轻暮重。

2）主要症状的特点及其演变情况：要准确并具体描述每一个症状的发生发展及其变化（按时间顺序记录）

如疼痛，应该询问疼痛时间、性质、部位、程度、与饮食有无关系，有无放射、加重及缓解因素（如十二指肠溃疡，空腹加重、夜间痛，进食后缓解），阵发性还是持续性；是否有新症状出现。

3）伴随症状：主要症状以外的症状（如腰痛，是否伴随尿频、尿急、尿痛等）。发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。

4）与鉴别诊断有关的阳性或和阴性资料等，紧跟伴随症状书写

按各个系统从上到下描述

无咳嗽、流涕，无喘息、气促、发绀，无畏寒、寒战，无尿频、尿急、尿痛，无呕吐、腹泻，等等

1、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。

2、心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。

3、消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。

4、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。

5、血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等。

6、内分泌及代谢系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小．匀称矮小等。

7、关节及运动疾病：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。

8、神经系统：抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。

5）发病后诊治经过（是否诊治，做过何种检查，药物、剂量、疗程、疗效等）

6）患病以来的一般情况（神志，精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重改变等情况） c、发病以来，患儿神志清，精神佳，食欲可，睡眠安，大小便正常（如上所述），体重无明显改变，呈生理性增长。

7）与本病虽无关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录（如癫痫）。

④ 既往史：

1）病人既往的健康状况和疾病史。

2）传染病史（乙肝、结核等）。

3）外伤、手术、意外事故和预防接种史（儿科在个人史里）。

4）过敏史（对药物、食物及环境因素）应写明致敏原，发生时间和症状。

5）输血 及血制品史 。

6）对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应注明药名和使用情况。

7）记录顺序一般按年、月的先后排列。

注意：①过去患的疾病与本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾病 ②过去患