病历检查表

卫生部全国三级医院质量评比检查表 病房： 病历号： 患者姓名： 一、入院记录25分 总分: 得分: 扣分标准 缺项或写错或不规范 主诉超过20个字，未导出第一诊断 扣分 分值 0.5/ 项 2 1 2 1 1/项 1/项 1/项 1 1/项 1/项 1 0.5 0.5 1 0.5 0.5 扣分及理由 项目 得分

病历质量评分表

主诉不规范或用诊断代替，而在现病史 中发现有症状的 现病史与主诉不相关、不相符 起病时间描述不准确或未写有无诱因 部位、时间、性质、程度及伴随症状描 述不清楚 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体 征 5.疾病演变情况，入院前诊治经过及效 疾病演变情况或入院前诊治经过，未描 果 述或描述有缺陷 6.一般情况(饮食、睡眠、二便等) 一般情况未描述或描述不全 1.既往一般健康情况、心脑血管、肺、 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相 肾、内分泌系统等重要的疾病史 关的 既往 2.手术、外伤史，重要传染病史，输血 3 缺手术史、外伤史、传染病史、输血史 史 史 缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷 3.药物过敏史 、或与首页不一致 1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和 缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史 个人 1 职业、地方病接触史及不洁性生活史 史 2.婚育史：婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 缺遗传史 1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭 向的病史及类似本病病史 家族 1 成员 史 2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情 家族中有死亡者，死因未描述；或未记 况 录父母情况 头、颈、五官、胸、腹、四肢及神经系 1.项目齐全，填写完整、正确，心界及 统检查缺任何一项；明显扩大的心界、 某些阳性体征(如肝脾大等)必要时用 明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未 图表示 用图表示 体格 5 与本次住院疾病相关查体项目不充分； 检查 2.与主诉现病史相关查体项目有重点描 肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴 述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 结 3.专科检查情况全面、正确(限有专科 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征 要求的病历) 未记录或记录不全 记录与本次疾病相关的主要检查及其结 辅助 1 果，写明检查日期、外院检查注明医院 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 检查 名称 无初步诊断 1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范， 仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不 主次排列有序 合理、不规范、排序有缺陷 诊断 3 2.有医师签名 缺医师签名 *无入院记录；或入院记录未在患者入 3.*入院记录(或再次入院记录)由经 院后24小时内完成；或非执业医师书写 治医师在患者入院后24小时

内完成 入院记录 二、病程记录40分 得分： 1.*首次病程记录由经治或值班医师在 *无首次病程记录或未在患者入院后8小 患者入院后8小时内完成 时内完成 2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提 照搬入院病史、体检及辅助检查，未归 炼，写出病例特点。要求重点突出，逻 纳提炼，条理不清 辑性强 首次 病程 5 3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊 无分析讨论、无鉴别诊断 记录 断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴 别诊断；必要时对治疗中的难点进行分 分析讨论不够、鉴别诊断不够 析讨论 4.针对病情制订具体明确的诊治计划， 体现出诊治的整体思路 1.*上级医师首次查房记录在患者入院 后48小时内完成 2.记录上级医师查房对病史有无补充、 查体有无新发现 3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊

书写 项目 检查要求 项目 分值 一般 1 一般项目填写齐全、准确 项目 1.简明扼要，不超过20个字，能导出第 一诊断 主诉 2 2.主要症状及持续时间，原则上不用诊 断名称代替 1.现病史与主诉相关相符 2.起病时间与诱因 3.主要症状、体征的部位、时间、性质 、程度描述；伴随症状与体征描述 现病 8 史 4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征

1/项

2/项 2/项 1 2 1 2 单项 扣分 单项 扣分 2 4 2

上级 医师 首次 查房

5

诊疗计划采用套话、无针对性、无具体 2 内容 *无上级医师首次查房记录或未在患者 单项 入院后48小时内完成 扣分 未记录上级医师查房对病史有无补充、 1 查体有无新发现 无分析讨论、无鉴别诊断 4

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