荣 县 妇 幼 保 健 院
人工破膜相关风险知情同意书
患者姓名: 性别: 年龄: 病区床号: 住院号:
委托代理人姓名: 与患者关系: 经治医师:
谈话时间: 谈话地点:
目前诊断:
人工破膜相关风险:
1、
2、
3、
4、
5、
6、 脐带脱垂。 羊水栓塞。 胎盘早剥。 损伤胎儿。 急产。 其它。
对上述风险及并发症,如孕妇或代理人还不理解可以向医师咨询,在患者或代理人充分理解后,自主决定是否选择治疗,请在本文书上写明意见并签名。 孕妇或家属签字:要求人工破膜( )签名: 年 月 日 经治医师签名: 年日
但基于目前医学水平的局限性,产科的风险性较高,孕产妇及阴道分娩知情同意书科室:...我同意医生在分娩过程中进行必要的干预措施:催产素点滴、人工破膜、内回转 术、...
性硬膜外麻醉,麻醉均有可能发生麻醉意外及并发症,相关风险 详见麻醉知情同意书。...4.无痛分娩过程中,根据产程及产后需要,可能会实行以下操作:人工破膜、催产素...
产科分娩方式及风险知情... 3页 1下载券 导乐分娩服务知情同意书 1页 1...我同意医生采用干预措施:□同意催产素点滴; □同意人工破膜 □同意阴道上前列腺...
胎儿方面:人工破膜有脐带脱垂、宫内感染的危险,引产时间不当可造成早产儿, 产... 分娩风险知情同意书 4页 免费 产科知情同意书 2页 免费 妇科医疗知情同意书 ...
有些不常见的风险可能没有在此列出,医生告知我可与我的医 生讨论有关我分娩的...我同意医生采用干预措施:□同意催产素点滴; □同意人工破膜; □同意阴道局部用...
人工流产手术知情同意书患者姓名 医生告知我需进行: 手术潜在风险和对策: 医生已告知我及家属人工流产手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有 在此列出,...
人工流产知情同意书_调查/报告_表格/模板_应用文书。人工流产知情同意书...治疗有关的事宜,接受 患者(或法定监护人) 家属(或代理人) 日期 ,愿承担风险...
我同意医生在分娩过程中进行必要的干预措施:催产素点滴、人工破膜、内回 转术...1/2 相关文档推荐 关于规范产妇分娩后胎盘... 3页 免费 分娩风险知情同意书 ...
了解催产素使用过程中危险性以及可能发生情况并同意使用催产素及同意必要时人工破膜请 签名: 家属签名: 关系: 医生签名: 时间: 年月日时分 催产素使用知情同意书 ...
人工流产手术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。 手术潜在风险和对策: 手术潜在风险和对策:医生已...
热门文档