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人工破膜相关风险知情同意书

荣 县 妇 幼 保 健 院

人工破膜相关风险知情同意书

患者姓名: 性别: 年龄: 病区床号: 住院号:

委托代理人姓名: 与患者关系: 经治医师:

谈话时间: 谈话地点:

目前诊断:

人工破膜相关风险:

1、

2、

3、

4、

5、

6、 脐带脱垂。 羊水栓塞。 胎盘早剥。 损伤胎儿。 急产。 其它。

对上述风险及并发症,如孕妇或代理人还不理解可以向医师咨询,在患者或代理人充分理解后,自主决定是否选择治疗,请在本文书上写明意见并签名。 孕妇或家属签字:要求人工破膜( )签名: 年 月 日 经治医师签名: 年日

第1页

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