消化内科病历书写注意点

消化内科病历书写注意点

一、病史采集（主要消化内科常见症状）

1． 饮食情况：有无易饥、厌食。有无食后饱胀、嗳气、反酸，是否伴有体重减轻，进

食与腹痛、腹胀、呕吐的关系如何。

2． 吞咽困难：发病缓急，发生及持续时间，对流汁和固体食物咽下的反应，进行性加

重或间断性发生，自觉咽下困难的部位，是否伴有食道部位（胸骨后）疼痛。

3． 腹痛：急性或慢性，发生多久，部位、性质、程度，有无节律性、周期性、放射痛，

阵发性或持续性痛，缓解因素，是否伴有嗳气、反酸，疼痛与排便，体位、体温，黄疸和情绪的关系，腹痛部位有无转移。

例：（1）急性胰腺炎：急性起病，上腹痛，刀割样剧痛，持续性，前倾前屈位可缓

解，可有黄疸。

（2）十二指肠球部溃疡：慢性、上腹、隐痛，节律性（饥饿痛），进食后可缓

解，间歇性疼痛，伴嗳气反酸。

4． 恶心呕吐：呕吐物的性质、数量、频度、颜色、气味，是否混有食物，发生的时间、

诱因、程度与进食的关系，是否伴有头痛和喷射性呕吐，是否伴有眩晕、腹痛、便秘、发热、意识障碍。

例：幽门梗阻：呕吐混有液体约300ml，有酸臭味，混有宿食，无草绿色液体，无

头痛，非喷射性呕吐，无眩晕。

5． 呕血和黑便：数量、频度、颜色，便血与粪便的关系（血液与粪便相混或否），有

无伴随症状，如腹痛、腹泻、呕吐、发热、贫血或休克。

例：（1）呕血：呕吐咖啡色液体，约200ml，共三次，混有少量食物残渣。

（2）便血：便后滴血，大便表面带血，血液与大便相混合。

6． 腹部肿块：发现时间与发展情况，形状，大小，移动性，肿块有无压痛或疼痛，有

无伴有排便异常（如便秘）、发热。

例：二月前开始发现上腹部包块，如鸡蛋大小，移动性差，无压痛，现自觉肿块较前增大，约5x6x2cm3。

7． 黄疸：发生缓急，是否进行性加重，是否伴有皮肤瘙痒、乏力、呕吐、食欲不振，

尿、粪便颜色有无改变，有无发热。

例：（1）半年前逐步出现皮肤、双眼发黄，为黄绿色，伴皮肤瘙痒、乏力、无腹痛、

呕吐，感食欲减退，尿色黄，无明显畏寒发热，无明显白陶土样大便，上

述症状进行性加重，伴消瘦。

（2）二月前开始出现皮肤、尿色发黄，金黄色，无皮肤瘙痒，感乏力、纳差，

有厌油、恶心、呕吐。

8．排便情况：有无腹泻或便秘，发生多久（急性或慢性），每日排便次数，腹泻时粪便

为水样、糊状、黏液便或脓血便，有无腹泻、便秘交替，是否伴有腹痛、发热。

例：两小时前突然出现解黄色水样便，共十余次，无脓血粘胨，无里急后重，伴脐

周阵发性绞痛，自觉畏寒发热。

9． 腹胀、尿少、双下肢浮肿：发病时间，发展情况，尿量多少，双下肢浮肿程度，是

否伴有胸闷、气急，是否有泡沫尿，是否伴有低热、盗汗，有无进行性消瘦，有无颜面部浮肿，有无厌油、纳差，有无关节酸痛、皮疹，有无黄疸。

例：三月前开始自觉腹胀，腹部逐渐隆起，同时尿量减少至约1000ml/日，出现双下

肢轻度浮肿，上述症状逐步加重，并出现皮肤、双眼发黄，无颜面部浮肿，无泡

沫尿。