当前位置： 文档下载 > 所有分类 > 高等教育 > 医学 > 北省病历考核评分标准(乙级丙级)2010年湖北省病历考核评分标准 住院病历直接扣成乙级、丙级的标准
1、【乙级】住院志：诊断中，无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录
2、【丙级】首程：未在患者入院后8小时内完成
3、【乙级】上级医师首次查房记录：未在患者入院后48小时内完成
4、日常上级医师查房记录：疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录
5、会诊记录：无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成
6、【乙级】有创检查（治疗）操作记录：无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成
7、抢救记录、抢救医嘱：未在抢救结束后6小时内完成
8、死亡抢救记录：无死亡抢救记录（放弃抢救除外）
9、交接班记录、转科记录和阶段小结：无交接班记录、转科记录和阶段小结或未在规定的时间内完成
10、交接班记录、转出入记录：记录雷同
11、【丙级】围手术期记录：缺术前讨论记录或【丙级】缺手术前小结
12、【丙级】手术记录：无手术记录或未在患者术后24小时内完成，【丙级】缺
急诊抢救手术记录，【乙级】非手术者写的手术记录
13、【丙级】麻醉记录：无麻醉记录
14、【乙级】出院（死亡）记录：缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死
亡）后24小时内完成
15、【乙级】死亡病历讨论记录：缺死亡病历讨论记录
16、【丙级】知情同意书：手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书
【乙级】非患者签名缺授权委托书，【乙级】非授权委托人代理人签署的知情
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