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保护性医疗措施知情同意书

保护性医疗措施知情同意书

患者 , 性, 岁,因诊断为 ,须行进一步的相关检查及治疗,患者受委托人要求对患者行保护性医疗措施,患者在南方医院住院期间涉及病情的医疗措施均向患者隐瞒,由医生向受委托人告知。受委托人愿意承担由此可能发生的一切后果。

受委托人签字:

年 月 日

医生签字:

年 月 日

第1页

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