糖尿病调查问卷-汪(2)

调查问卷

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糖尿病调查问卷

一、个人基本情况：

1、姓 名 2、性 别 1）男 2）女 □ 3、出生日期 □□□□/□□ 4、职 业：1）工人 2）农民 3）学生 4）教师 5）行政、金融工作人员 6）服务业

6）医务人员 8）家务 9）离退休 10）待业 11) 个体 12）自由职业者 13）其他 □

5、学 历: 1)小学及以下 2）初中 3）高中/中专 4）大专 5）本科 6）硕士及以上 □ 6、民 族: 1）汉族 2）回族 3）其他 □ 7、婚姻状况: 1）未婚 2）已婚 3）丧偶 4）离婚 □ 8、家庭年人均收入:

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1）≤1000元 2）1001~3000元 3）3001~5000元 4）5001~9999元

5）≥10000元

二、既往病史

9、您是否被医疗机构诊断过患有高血压

1）否

2）是

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如是，第一次诊断的时间 年 月

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诊断时的血压值（收缩压/舒张压）： / mmHg □□□/□□

10、您是否曾被医师诊断患有糖尿病

诊断分型

1）1型

1）否（转到15） 2）是

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2）2型

3）不详 □

确诊机构 确诊时间

11、在确诊为糖尿病之前有无以下症状： □

1）烦渴、多饮、多尿、多食 2）体重减轻 3）视力模糊、视力减退 4）手足麻木、疼痛、蚁走感 5）心悸、出汗、头晕 6）浮肿 7）无以上情况