中医护理查房模板

中医护理查房的样式

中医护理查房模版 内一病区2010年1月中医护理业务查房

查房时间：2010-1-20

主持人：李景秋

主讲人：吴珊

查房形式：中医护理查房

查房题目：冠心病 慢性心力衰竭 心功能IV级患者的中医护理（喘证 阳虚水泛的护理）

查房地点:会谈室

记录人：樊婷

查房内容：

一、病历资料：

1.基本资料：患者，赵金斗，男，83岁。

2.中医诊断：喘证 阳虚水泛

3.西医诊断：1 冠心病 慢性心力衰竭 心功能IV级

2 高血压病3级 很高危组 高血压性心脏病

4.现病史：患者4年前开始出现气促，不能平卧，无胸闷胸痛，无咳嗽咳痰，门诊心电图示：房颤率，心室率87次/分，经治疗后好转。2009年8月，因气促，夜间不能平卧，急诊就诊。心脏彩超示：左房、左室增大，升主动脉明显增大入院后予以利尿降压后缓解出院。出院后长期门诊就诊，服用螺内酯、呋塞米蒙诺、倍他乐克治疗，病情控制可。1天前患者出现咳嗽咳痰，痰白粘量多，伴气促，不能平卧，下肢重度浮肿，尿量明显减少。遂由家属急诊收住院。入院症见，神清，精神倦怠，少神，气喘，端坐位，咳嗽咳痰，痰白不易咳出，下肢重度水肿，小便量少，大便秘结

5.既往史：高血压病史10余年，近期服用蒙诺、倍他乐克，血压控制可；2008年因II度房室传导阻滞安装永久起搏器

6.体格检查：入院测T 38.5°C,脉搏105次/分，心率135次/分，呼吸36次/分，血压180/95mmHg.咳嗽，咳白粘痰，不易咳出；下肢重度水肿。舌淡，苔白滑脉沉。

7..辅助检查：左房、左室增大，升主动脉明显增大。心电图：房颤，心室率 136次/分。胸部X光片：提示双下肺感染

二、护理诊断及护理措施

1.护理诊断/问题：气喘--与阳虚水泛，水饮射肺，肺气机失调有关；

水肿---与阳虚水泛，水饮射肺，肺气机失调有关；

咳嗽咳痰---与阳虚水泛，水饮射肺，以及外感邪气，肺气机失调清肃之令不行有关； 体温过高--与肺部感染有关。

便秘--与年老体弱，气虚传送无力有关。

潜在并发症：急性心力衰竭，皮肤完整性受损

2.护理措施：

2.1生活起居护理：安排在温暖向阳的病房急救病房，避免对流风；暂予以端坐位，心功能改善后逐步从端坐位向半坐卧位，平卧位过渡；协助生活护理：擦浴、洗漱等；予以保鲜袋当集尿器，有尿及时更换;予以借助翻身枕协助稍转换体位，病情稍平稳后予以多爱敷或泡沫敷料覆盖受压部位，如骶尾、臀部、髋部等；保持大便通畅，避免用力排便，协助床上排便，使用开塞露或肛门按摩或使用口服缓泄剂。

2.2饮食护理：少量多餐；心功能未改善的情况下，限制饮水量，低盐低脂；宜进食温阳补气食物，如羊肉、桂圆等；关注尿量以及电解质情况，防止血钾过高或过低，过低时，使用含钾丰富食物，如木耳、蘑菇、豆芽、橙子等；过高时则避免以上食物。

2.3用药护理：留置至少1-2条留置静脉通道；遵医嘱予以强心、利尿、扩管、平喘、镇静等处理。须予以持续心电监护，监测血压、心率/心律、呼吸、血氧饱和度；记录24小时尿量/出入量；严格遵照抗生素时间点执行抗生素.

2.4情志护理：避免情绪激动愤怒。