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《危险化学品重大危险源备案申请表》

危险化学品重大危险源备案申请表 法人单位名称 填报单位名称 填报单位地址 重大危险源名称 重大危险源所在地址 填报单位负责人姓名 填报人姓名 电子邮箱 单位从业人员数量 备案申请类型 危险化学品单位类型 所在行业 企业类型 备案材料清单: □ 重大危险源辨识、分级记录 □ 化学品安全技术说明书 □ 重大危险源安全管理规章制度及安全操作 规程清单 □ 事故应急预案、评审意见、演练计划和评 估报告 □ 重大危险源关键装置、重点部位责任人、 责任机构名称 人 电 电 传 (与填报单位地址不同时填写) 话 话 真 m 2

邮政编码

占地面积

□现有企业初次备案 □新、改、扩项目备案 □ 更新备案 □生产 □储存 □使用 重大危险源级别 □经营

□ 重大危险源基本特征表 □ 区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设 备表 □ 安全监测监控系统、措施说明和检测检验结果 □ 安全评价或评估报告 □ 重大危险源场所安全警示标志的设置情况 □ 其他文件、资料

根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》的有关规定,现将我 单位的[重大危险源名称]重大危险源备案材料报上,请予备案。

(申请单位盖章) 年 月 日

《危险化学品重大危险源备案申请表》

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