执业医师考试妇产科重点

五、诊断 (diagnosis)

临床表现：病史、不明原因的休克 辅助检查：

1.查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血

2.胸部X线：双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大。 3.心功能检查：心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排除量↓、心肌劳损 4.DIC检查： 5.尸检：

六、处理（ management)

临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊 主要原则： 改善低氧血症

抗过敏、抗休克 防治DIC

防治肾功能衰竭 预防感染

产后出血(postpartum hemorrhage)指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。 处理原则

针对出血原因，迅速止血

补充血容量，纠正失血性休克 防止感染

处理（子宫收缩乏力）

去除引起宫缩乏力的原因

按摩子宫 应用宫缩剂 宫腔纱条填塞法 按摩子宫 应用宫缩剂

缩宫素(oxytocin) ﹣麦角新碱：

心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。 ﹣前列腺素类药物：

米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前列醇

宫腔纱布填塞 结扎盆腔血管 子宫动脉栓塞 子宫切除术

处理（胎盘因素）

胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查 若胎盘已剥离则应立即取出胎盘

若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出 若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜 胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术

手取胎盘

处理（软产道损伤） 应彻底止血

按解剖层次逐层缝合裂伤 软产道血肿应切开血肿 清除积血止血、缝合 必要时可置橡皮引流

处理（凝血功能障碍） 尽快输新鲜全血 补充血小板 纤维蛋白原 凝血酶原复合物 凝血因子

若并发DIC可按DIC处理 处理（出血性休克处理） 估计出血量判断休克程度 针对病因止血抢救休克

建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等 给氧及升压药物与皮质激素 纠正酸中毒，改善心、肾功能 广谱抗生素防治感染

产褥感染(puerperal infection)：

指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身的感染。 发病率为6%。 产褥病率（puerperal morbidity）：

是指分娩24小时以后的10日内，用口表每日测量体温4次，有2次≥38℃ 功能失调性子宫出血（ DUB)

简称：功血

指内外生殖器官及全身无器质性病变、由调节生殖的神经内分泌机制(下丘脑－垂体－卵巢轴）失常引起的异常子宫出血

分 类

无排卵性功能失调性子宫出血

( anovulatory dysfunctional uterine bleeding)

排卵性功能失调性子宫出血

(ovulatory menstrual dysfunction) 青春期功血 –

在青春期：

–下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟 –大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 –FSH呈持续低水平

–

无促排卵性LH高峰形成 不排卵

绝经过渡期功血

–在绝经过渡期：

–卵巢功能不断衰退

–卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 –

卵泡发育受阻 不能排卵

子宫内膜病理改变

子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia） （1）单纯型增生（simple hyperplasia）

（2）复杂型增生（complex hyperplasia） （3）不典型增生（atypical hyperplasia） 增生期子宫内膜

（proliferative phase endometrium） 萎缩型子宫内膜

（atrophic endometrium） 临床表现

–子宫不规则出血：

月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血 出血期间无腹痛或其他不适

继发贫血

大量出血可导致休克 异常子宫出血分类 –月经过多：

周期规则，但经期延长（>7日）或经量过多（>80ml） –经量过多：

周期规则，经期正常，但经量过多 –子宫不规则出血过多：

周期不规则，经期延长，经量过多 –子宫不规则出血：

周期不规则，经期可延长而经量正常 –

月经过频：

月经频发，周期缩短

1 ．病史

异常子宫出血的类型、发病时间 出血前有无停经史及以往治疗经过

患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史 全身与生殖系统有无相关疾病 2 ．体格检查

包括妇科检查和全身检查

排除生殖器官及全身性器质性病变 3．辅助检查

（ 1）子宫内膜取样 –诊断性刮宫

–目的：止血，明确子宫内膜病理诊断

适应证：年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者 子宫内膜活组织检查

3．辅助检查

（2）盆腔超声检查 （3）宫腔镜检查

（4）基础体温呈单相型

（ 5）激素测定月经周期黄体期合适时间（第21日）测定

血孕酮值，若其浓度≥3ng/ml提示近期有排卵

测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病

3．辅助检查 （6）妊娠试验

（7）宫颈细胞学检查以排除宫颈癌 （8）感染病原体检测

（9）血红细胞计数及血细胞比容：了解贫血情况 （10）凝血功能测定

鉴别诊断

异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官肿瘤 生殖器官感染

生殖道损伤

激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血 –

全身性疾病

如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等 治疗原则：

原发性闭经（primary amenorrhea）

– 年龄超过16岁、第二性征已发育、月经还未来潮 – 或年龄超过14岁尚无第二性征发育者

继发性闭经（secondary amenorrhea）

– 正常月经建立后月经停止6个月

– 按自身原有月经周期计算停止3个周期以上者

诊断步骤

1–．病史 详细询问可能导致闭经的诱因

月经史、生育史 、生长发育史、有无先天性缺陷或其他疾病及家族史 2–．体格检查及妇科检查

全身发育状况， 内、外生殖器的发育、第二性征 3–

．辅助检查

生育期年龄妇女的闭经首先须排除妊娠 辅助检查 ——功能试验 –药物撤退试验 –孕激素试验

雌、孕激素序贯试验

–垂体兴奋试验（GnRH刺激试验） 了解垂体对GnRH的反应性 辅助检查 ——激素测定 –血甾体激素测定： –雌二醇、孕酮及睾酮

血催乳激素及垂体促性腺激素测定

胰岛素 –

雄激素：

血睾酮、硫酸脱氢表雄酮，尿17酮等 辅助检查 ——影像学检查 盆腔B型超声检查 子宫输卵管造影

CT或磁共振显像（MRI） 静脉肾盂造影

辅助检查

——特殊检查 宫腔镜检查