门诊病历书写要求

门诊病历书写要求

来源： 作者： 时间：2010/12/29

门诊病历书写要求： （一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。 （二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复

门诊病历书写要求：

（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

（三）重要检查化验结果应记入病历。

（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治

门诊病历书写制度

1、门诊病历封面及首页填写完整。

2、 门诊病历内容应包括：主诉、现病史、既往史、体检 ( 各种阳性体征和必要的阴性体征 ) ，诊断或印象诊断及处理意见，由医生书写签名。

3、 间隔时间过久 ( ) 或与前次不同病种的复诊病员，一般应与初诊病员同样。

4、 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

5、 请求他科会诊，应将本科初步意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。

6、 被邀请科室的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断及处理意见并签名。

7、 门诊病人需要住观察室检查和治疗时，需由医师签名。

8、 门诊病人需要转院检查和治疗时， 应由 医师签写转诊单，填写转诊登记本，并转院长审批

校医院 2008年11月20日