新型农村合作医疗费用控制的影响因素及其策略

新型农村合作医疗费用控制的影响因素及其策略

新型农村合作医疗费用控制的影响因素及其策略

——以常州武进区为例

牟伟明 许珂 臧瑛

摘要:针对影响新型农村合作医疗费用控制的主要因素,采用规范管理的新策略,使新型农村合作医疗这一制度真正扎根在农村,能够真民、便民、安民。

关键词:新型合作医疗;费用控制

1、新型农村合作医疗概况

江苏省常州市武进区下辖14个镇、1个街道,404个村委和68个居委会,另辖武进高新区、武进经济开发区和武进太湖湾旅游度假区。户籍人口96.3万人,农业人口76.3万人。2006年,全区完成地区生产总值572亿元,人均GDP已超过6 000美元,地方财政收入78.19亿元,城镇居民人均可支配收入17 321元,农村居民人均纯收入8 833元。武进区从2004年1月1日开始实施农村合作医疗制度以来,为农民医疗卫生服务提供了有力的保障,近几年农村合作医疗参保人数、参保率逐年上升。2007年,武进区实际参保人数为74.85万人,参保率为98%。

与城镇医疗保障制度一样,新型农村合作医疗制度最初的设计缺乏农村医疗服务体系改革和费用支付方式改革的同步支撑,其基本原则是:以收定支、保障适度、统一管理、统一筹集、统一补偿、专款专用、收支平衡[1]。由于新型农村合作医疗制度处于运行初期,资金筹集有限,为防止资金出险,制度的设计必须建立在确保合作医疗资金收支平衡的基础上,大部分地区在制度设计中引入了城镇职工医疗保险制度的药品、治疗检查的可报销范围、起付线、封顶线等报销医疗费用的做法,这些做法对于确保资金平衡是有益的,但对患者严格的约束,特别是过高的自付比例,在一定程度上影响了农民的参保积极性。随着财政补贴、可报基数的不断增加,新型农村合作医疗制度的不断完善,农民的参保意识逐渐提升。2005年1月1日区政府开始实施的新的农保政策,主要有四大特点。一是财政补贴增加。区财政补贴由原来的每人每年15元提高到每人每年25元。二是提高住院补偿水平。增加可报基数,基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目全额作为可报销基数;住院费补偿比例在原有基础上提高10个百分点;确定最低补偿额,住院总费用在500元以上、补偿费用不足100元的补足100元。三是增加门诊补偿办法。参保人员(含学生)到区内定点医院和社区卫生服务站就诊,其门诊费按城镇职工基本医疗保险规定的用药目录和诊疗项目报销10%,补偿金最高限额为500元。四是简化住院转诊手续。在区外医疗机构诊治的,只需到区级医疗机构办理转诊手续,接受资格核准和如实告知。因急诊直接在区外诊治的,凭急诊证明到所在镇医疗机构医保专管员处办理登记和告知手续,不需再到区卫生局业务管理中心办理审核手续。制度的不断完善,使农民参加合作医疗的积极性发生了明显变化(见表1)。

表1 2004~2006年度制度调整前后农民参保情况

时间 参保人数/万人 农业人口/万人参保率/% 支付报销资金/万元 2004年 42.27 72.5 58.3 1263 2005年 71.98 73.4 98.1 3345 2006年 74.85 76.3 98.1 5047 注:数据根据武进区卫生局2004年、2005年、2006年统计资料整理得到。

2、新型农村合作医疗费用控制的主要影响因素

2 1 部分医院不规范诊疗行为造成参保人员医疗费用的过度支出

1)新型农村合作医疗制度缺乏对供方行为的有效制度约束[2]。在许多地区,新型农村合作医疗制度与城镇基本医疗保险的运作模式相同或类似,都是被动地报销参保农民的医疗费