积极开展脑卒中的早期康复

积极开展脑卒中早期康复治疗

（述评）

李励 贾新凤（天津市大港油田总医院）

关键词：脑卒中 早期康复

根据最新的流行病学资料，恶性肿瘤、心脏病、脑血管疾病是导致全球人口死亡的三大疾病，其中，脑卒中在人口死因中居第二位，脑卒中病死率在北美所有疾病中占第三位,2008年全国第三次死因调查，卒中是我国人口的首位死亡原因。大约2/ 3 脑卒中患者存活下来,但仍有1/ 2 的生存患者导致躯体残疾。急性脑梗死后可造成严重的脑组织损伤，目前证实有效的溶栓，“治疗时间窗”仅仅只有3小时，这意味绝大多数患者不可能在3小时的时间窗内获得最有效的抢救治疗，因此，康复治疗就成为最重要的治疗手段之一。国内外学者正在努力探寻着脑卒中发生、发展及结局的规律,规范有效科学合理的康复治疗方法、以及残疾发生、预防与控制的手段。从数十年脑卒中康复治疗开展的过程中不难发现早期康复介入对脑卒中患者恢复起到了至关重要的作用。因此脑卒中早期康复一直是众多康复医学专家推崇的理念。

早期康复治疗具有充分的理论依据，神经可塑性的研究是近年神经康复研究的热点，中枢神经损伤后的病人都具有可塑性，目前认为大脑可塑性的主要机制是皮质功能重组，多项实验表明早期强化训练能加速皮质功能重组的过程。有人应用局部经颅电刺激方法观察13名慢性期脑卒中病人在进行强化运动前后的患肢运动皮质代表区的面积改变，发现训练前病变侧运动皮质代表区面积较对侧显著缩小，训练后伴随着患肢运动功能的恢复，患肢运动代表区的面积也显著增大，甚至将邻近代表区包括在内。在长达6个月的随访后，两侧半球代表区的面积趋于一致，提示两侧皮质代表区又达到新的平衡。一些研究者认为对瘫痪肢体进行强化的有目标针对性的训练能影响正常皮质区域的适应性重组机制，促进功能恢复。因此，应提倡尽早进行肢体活动（脑出血病人应延迟至病情趋稳定后），尤其是患肢的重复被动运动。2009年中国的脑卒中康复指南中还指出，早期运动还应包括鼓励患者重新开始与外界的交流。

早期康复治疗的选择时机：早期康复介入的时机是一直大家关注的热点。据第17届欧洲卒中会议上的一项多中心单盲Ⅲ期临床研究的数据，卒中患者在症状发作后24小时内下床锻炼是一种安全的康复手段,即使对于tPA治疗的患者也是如此。早在2007年，美国卒中协会国际会议就发布了一项临床Ⅰ期试验结果，显示71例患者的极早期功能锻炼（very early mobilization,VEM）安全可行。后开展的AVERT研究假定：与卒中常规康复治疗比较，VEM会降低患者的死亡率、卒中后3月的致残率，减少并发症及提高生活质量。VEM组的患者将在卒中发作后24小时内接受首次干预康复训练，治疗持续14天或直至出院。目前，AVERT研究仍在进行。而最新的2010年澳大利亚新版脑卒中康复指南中，也指出为了减少卒中患者致死和致残率，康复应当尽可能快地介入到急性期病人中去。而在我国，早期康复治疗最佳时间的界定尚无统一认识，目前进行的十一五科技支撑计划项目“脑卒中康复的规范化方案研究”将对这一问题具体研究。鉴于当前我国的国情，我们临床当中采取的是，对于意识清楚、生命体征稳定无进行性加重卒中患者1天后开始主动性康复，而对于有严重合并症或并发症不能耐受主动康复训者及因严重精神症状、意识障碍等不能配合康复训练者，主要是一些预防性康复治疗的介入。

早期康复治疗的主要内容：治疗内容决定于功能障碍，脑卒中早期功能障碍主要包括运动功能障碍、感觉障碍、认知障碍、言语和语言障碍、吞咽障碍、排泄障碍及心肺功能障碍等。⑴针对运动功能障碍：主要是从肌力训练和痉挛的防治两方面开展，康复训练方法包括传统的肌力增强训练、关节活动度训练、Brunnstrom 法、神经易化技术、Bobath 法、PNF 法、运动再学习方案等。体位摆放、被动伸展和关节活动度训练可以缓解痉挛，而且痉挛的