家庭医生责任制是改变医生坐诊模式

家庭医生责任制是改变医生坐诊模式,和谐医患关系,提高社区居民健康素养和健康水平，实现人人享有卫生保健目标的重要途径。但家庭医生责任制绝非社区卫生服务的翻版以及简单的合同式约束，它应该具备充分的接受方适应、提供方准备以及卫生服务的战略调整。深圳市的实践与思考可供借鉴。

2006年5月12日，深圳市政府正式颁布《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》，率先在全国建立劳务工合作医疗制度，基本实现了劳务工的医疗保险全覆盖，该办法对参保劳务工实施“绑定社区”就医，形成了全国第一个社区首诊制的雏型。社区首诊制的顺利实施使构建家庭医生责任制成为可能，同时深圳独特的城市人文环境及人口构成也是家庭医生责任制的合适土壤。为了丰富社区卫生服务内涵建设，提高社区医务人员服务水平，实现公共卫生服务均等化以及社区卫生服务向契约式、主动式服务模式转变的目标，深圳市按照国家卫生部“健康中国2020”人人享有基本医疗卫生服务的战略部署，正充分论证试行家庭医生责任制方案的路径和策略。

1 健康代理人概念是家庭医生责任制的核心

1.1 委托代理理论在家庭医生责任制中的应用

国内在宣传家庭医生责任制理念时，经常用到“片儿警”来形容所谓家庭医生责任制下的“片儿医”，并且经常混淆家庭医生责任制服务内容与社区卫生服务的内容。家庭医生责任制被赋予了公共卫生服务的内涵，但实际上家庭医生应该是私人医生；家庭医生责任制又在行政强制理念下披上了履行片区责任的警服，实际上家庭医生是通过契约与服务对象联结在一起的。这就是国内目前推广家庭医生责任制存在的最主要问题，丝毫未考虑服务对象或社区居民的感受和体验，要么不签约或草率签约，对责任人和签约人均无明确的合同约束和义务，反而演变成“片警”与居民的关系。笔者认为家庭医生责任制下最重要的关系是健康权的委托代理关系。

委托代理理论是过去30多年里契约理论最重要的发展之一。委托代理理论的中心任务是研究在利益相冲突和信息不对称的环境下，委托人如何设计最优契约激励代理人。在委托代理的关系当中，由于委托人与代理人的效用函数不一样，委托人追求的是自己的财富更大，而代理人追求自己的工资津贴收入、奢侈消费和闲暇时间最大化，这必然导致两者的利益冲突。在没有有效的制度安排下代理人的行为很可能最终损害委托人的利益。而不管是经济领域还是社会领域，都普遍存在委托代理关系，股东与经理、经理与员工、选民与人民代表、公民与政府官员、原（被）告与律师，甚至债权人与债务人的关系都可以归结为委托人与代理人的关系。家庭医生与病人或保健人的关系也是委托人与代理人的关系，只有明确了委托代理关系，才真正建立了责任契约关系，才可能建立真正意义上的家庭医生责任制。

1.2 签订契约是家庭医生责任制的最重要形式

家庭医生责任制目标是构建以全科医生为核心的主动式服务团队、与社区居民建立健康服务的合同关系，为居民提供全人口、全过程、全方位的家庭健康维护服务。其中最重要的形式是签订契约，只有签订了契约，才明确了责任，建立了关系。但是国内的文化传统对签约或合同总有一种戒备心理，因此要克服这种心理要做到如下三点：一要坚持做好社区全科医生或家庭医生的注册准入制，提高技能，保护隐私，满足多样化和个性化的需求，逐步建立家庭医生的责任感和信任感；二要坚持推广社区居民就诊保健的预约登记制，循序渐进，确立合同，实现居民与家庭医生的责任契约关系，逐步形成家庭健康管理的良性互动；三要坚持“政府主导、部门协作、社会参与”的工作原则，以点带面，多方协调，不断加大宣传力度，形成社区家庭医生契约服务的良好社会氛围。只有让委托人逐步适应服务模式转变和建立对健康代理人的信任，才有可能顺利签约和实施家庭医生责任制服务模式。

2 严密的制度安排是家庭医生责任制的关键

2.1多渠道方便居民选择注册或签约医生

在社区卫生服务中心设置家庭医生签约服务台，医务人员帮助居民进行家庭医生的选择和注册登记、自主选择需要的服务项目并签订服务契约。也可以利用网络或电话来注册和登记并签约，签约的居民可以在预约的时间里直接到社区卫生服务中心接受家庭医生的服务，也可以预约上门服务。

2.2富有吸引力的家庭医生契约服务项目 1