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办理出生医学证明授权委托书

办理《出生医学证明》授权委托书

委托人姓名(新生儿母亲):

有效身份证件类别: 有效身份证件号码:

联系电话:

受委托人姓名: 性别:

有效身份证件类别: 有效身份证件号码:

联系电话:

委托人于 年 月 日在 (新生儿

出生地点)分娩,特授权委托 (受委托人姓名)办理 (新生儿姓名)的《出生医学证明》。

凡由受托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结

果,委托人均予以承认。

委托期限从 年 月 日起至 年 月

日止。

委托人签名: 受托人签名:

年 月 日 年 月 日

第1页

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