手术知情同意书

普通外科手术知情同意书

患者 因 病住普通外科 床. 术前诊断(拟诊)为： 建议(拟)实施手术,并将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或其家属告知，内容包括下列各项：

1、麻醉并发症（另附麻醉知情同意书）；

2、术中、术后大量出血，严重者可致休克，危及生命安全；

3、手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；

4、手术副损伤：手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能损伤邻近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建；

5、伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、延期愈合等；

6、呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；

7、循环系统并发症：心率失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停；

8、脑并发症：诱发脑血管意外或癫痫发生；

9、因患者个体差异，手术中、手术后可能发生多脏器功能衰竭，弥漫性血管内凝血(DIC);

10、水电解质平衡紊乱；

11、诱发或加重原有或潜在疾病；

12、手术后可能发生局部、全身感染，肠粘连、肠梗阻，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术；甚至危及生命安全；

13、术后病理报告为恶性病变则预后不良；

14、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

15、其他特殊并发症：

医生陈述：以上各项手术风险均为国内外文献报道的手术并发症及手术风险，我们对其均安排了预防措施，但由于目前医学科学技术水平的局限性，故手术安全不能保证100%，术中及术后仍有发生的可能性。一旦发生我们会尽力救治。 谈话医师签名:

患者陈述：我的主管医师已详细告知了我的病情和手术风险，上述情况我已完全明白，并表示完全理解，愿意承担上述风险，同意手术。

患者本人签字: 年 月 日 时 分 或代理人签名: 与患者的关系: 年 月 日 时 分

职务: 工作单位: 年 月 日 时 分 或单位负责人签名: