中心静脉穿刺术同意书

苍梧县人民医院

深静脉穿刺术同意书

患者姓名： 性别： 年龄： 科 床 住院号： 患者因患 疾病，为达到便于监测中心静脉压，指导临床输液，更有利于治疗的目的，拟在1~2%利多卡因局部浸润性麻醉下进行深静脉穿刺术。 该操作是一种有效的的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向你保证操作效果。因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能发生意外和并发症，严重者甚至导致死亡。操作（治疗）中、操作（治疗）后可能出现的医疗风险现告知如下：

1． 麻醉意外致过敏性休克，呼吸，心跳骤停致残疾或死亡。

2． 感染：穿刺口及周围皮肤的感染；导管相关性感染。严重时感染无法控制，致使病情加重，治疗效果不佳。

3． 出血、血肿、休克；误伤动脉时或是出血倾向者，穿刺时出血明显可引起休克。压迫仍无法止血需手术止血。

4． 血栓形成及栓子脱落引起血管栓塞：严重时可引起肺栓塞。

5． 静脉炎。长期输入高浓度，有刺激性药物可引起静脉壁无菌性的炎性反应增厚。

6． 气体栓塞。一般不发生。但是在脱管、剧咳、深吸气时易发生大量气体进入血管，造成心脏气栓和肺动脉气栓。

7． 导管脱管、导管遗留、堵塞，滑脱。

8． 气胸、血胸。因邻近胸膜易误伤胸膜而造成。严重者也可致残疾或死亡。

9． 损伤邻近组织、器官，如周围组织、动脉、胸膜、神经及此部位的变异组织、器官。

10．有可能发生淋巴漏。

11．此操作为侵入性有创操作，需要患者相对安静方能较好完成且副作用也较少，若患者烦躁或神志不清无法合作使用镇静剂时，可能会影响神志或病情的判断。

12．可能发生心律失常。钢丝进入右心房时可引起心律失常，一般很快消失，若原有心脏基础病者可能影响较大。

13．发生其他难以预料的危及生命或残疾的情况。

14．在使用过程中，在可能因出现各种并发症需要拔除留置的静脉导管，根据病情需要再重新置静脉导管。

15．穿刺不成功。

经 医生通俗的解释，理解了该操作的目的、风险及防范措施等相关事宜。本人家属及代理人已理解告知内容，本人及家属及代理人 接受该项操作（治疗）， 承担因此发生的风险。本人或家属郑重授权在操作（治疗）中，如出现告知的意外和无法预料的紧急情况，为保障我的生命安全，同意操作医师根据紧急救治原则，对我实施必须紧急救治措施。

患者签字：

患者家属代表/监护人签字： 与患者关系：

谈话医师：

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