电子版—《二级综合医院评审标准实施细则》.doc

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目 录

第一章 医院功能任务 ..............................................................................................................................1

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求..............................1

二、科学规范的内部管理机制....................................................................................................................3

三、承担政府指令性任务...............................................................................................................................5

四、应急管理...................................................................................................................................................7

五、临床医学教育及科研.............................................................................................................................10

六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）..................................11

第二章 医院服务 ....................................................................................................................................13

一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）...................................................................................................13

二、门诊流程管理.........................................................................................................................................14

三、急诊绿色通道管理. ...............................................................................................................................15

四、住院、转诊、转科服务流程管理....................................................................................................19

五、基本医疗保障服务管理.............................................................................................................21

六、保障患者合法权益.................................................................................................................................22

七、投诉管理.................................................................................................................................................24

八、就诊环境管理.........................................................................................................................................25

第三章 患者安全 ....................................................................................................................................27

一、确立查对制度，识别患者身份...............................................................................................................27

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤...................................................................29

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.................................................30

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.................................... ..........................................31

五、加强特殊药物的管理，提高用药安全...................................................................................................32

六、临床“危急值”报告制度....................................................................................................................33

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生... .................................................................................34

八、防范与减少患者压疮发生....................................................................................................35

九、妥善处理医疗安全（不良）事件...............................................................................................36

十、患者参与医疗安全............................................................................................................................37

第四章 医疗质量安全管理与持续改进 ................................................................................................38

一、医疗质量管理组织.................................................................................................................................38

二、医疗质量管理与持续改进.....................................................................................................................40

三、医疗技术管理........................................................................................................................................43

四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）...............................................46

五、住院诊疗管理与持续改进.....................................................................................................................48

六、手术治疗管理与持续改进.....................................................................................................................54

七、麻醉管理与持续改进............................................................................................................................58

八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）........................................................................63

九、感染性疾病管理与持续改进................................................................................................................66

十、中医管理与持续改进............................................................................................................................69

十一、康复治疗管理与持续改进................................................................................................................71