欧美心房颤动指南的争议与临床实践

欧美心房颤动指南的争议与临床实践

　　新的卒中危险评估
　　2006年AHA/ACC/ESC房颤治疗指南建议采用CHADS2积分对房颤患者进行卒中危险评估。Euro Heart Survey for AF研究通过新的评分系统CHA2DS2VASc对1084例真实世界中的房颤患者的血栓栓塞风险进行评价，其卒中发生率随着积分的增加而显著增加，与CHADS2积分相比，CHA2DS2VASc积分具有较好的血栓栓塞预测价值。特别是对低危卒中患者，CHA2DS2VASc积分优于CHADS2积分，CHA2DS2VASc积分为0的患者无血栓栓塞事件，而CHADS2评估为低危卒中患者的血栓栓塞事件发生率为1.4%。需要指出的是，ESC 2010指南提出的卒中危险评估和抗栓治疗方案明显扩大了房颤患者需要口服抗凝的指征。CHA2DS2VASc积分是基于欧洲人的资料，而亚洲人和欧洲人的卒中类型存在差异，CHA2DS2VASC积分能否应用于我国房颤诊疗的临床实践尚不明确。考虑到我国的医疗现状和CHA2DS2VASc积分尚待进一步评估，目前仍建议我国房颤患者卒中危险分层采用CHADS2评分。
　　老年房颤患者的抗凝治疗
　　ACC/AHA/ESC 2006年房颤指南建议，年龄≥75岁的患者服用华法林作为血栓栓塞事件的一级预防，因担心出血风险增加，可考虑将INR的靶目标定为1.6?2.5（Ⅱb，C）。ESC 2010指南认为，2006年房颤指南的这一建议是基于专家意见，缺乏相关的循证医学证据，而已有研究显示，INR目标如为1.5?2.0，则卒中风险增加2倍。BAFTA研究显示，与阿司匹林75 mg/d相比，华法林（INR 2.0?3.0）使老年房颤患者致死或致残性脑卒中、颅内出血或症状明显的动脉栓塞的风险降低52%，阿司匹林与华法林所致严重出血无显著性差异。鉴于老年房颤患者服用华法林获益，ESC 2010指南不建议将老年人的抗凝强度调整为INR＜2.0，亦不建议阿司匹林替代华法林。因为缺乏循证医学证据，中国人服用华法林的抗凝强度一直参考欧美国家的建议。然而，中国人的卒中类型与欧美国家有差异，出血性卒中的比例较高；同时有研究显示，亚裔人群服用华法林颅内出血的风险较白种人增加。同为东亚国家，日本房颤指南建议，年龄≥70岁的患者INR目标值为1.6?2.6（Ⅱa，C）。目前建议，我国老年房颤患者（≥70岁）服用华法林的INR目标范围为1.6?2.5。
　　华法林vs. 阿司匹林
　　ACTIVE-W试验表明，在降低卒中风险方面，华法林治疗优于氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗（可使卒中相对风险降低40%），而两种治疗方案的出血事件无显著差异。ACTIVE-A试验表明，与阿司匹林单药治疗相比，氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗使卒中相对风险降低28%，但联合治疗的严重出血事件发生率显著增加，净获益有限。基于AC