AHAACC2005最新PCI指南

AHA/ACC2005最新PCI指南

第一部分 PCI患者的抗凝治疗

I类适应证：

1． PCI患者使用普通肝素治疗（证据级别：C）

2． 在肝素导致血小板减少症的患者使用比伐卢定或argatroban替代肝素治疗（证据级别：

B）

IIa类适应证：

1．择期行PCI治疗的低危患者，比伐卢定（bivalirudin）可以作为普通肝素和血小板糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂的替代药物（证据级别：B）

2． 低分子肝素作为普通肝素的替代药物应用于不稳定型心绞痛或非ST段抬高心梗患者的PCI治疗（证据级别：B）

IIb类适应证：

在ST段抬高的心梗患者PCI治疗时使用低分子肝素作为普通肝素的替代药物（证据级别：

B）

（注：AHA/ACC指南的推荐级别标准：

I级：有证据表明和/或一般意见支持该措施或治疗实用、有效。

II级：关于该措施或治疗的实用性/有效性存在着证据冲突和/或意见分歧。 IIa级：大多数证据或意见支持该措施或治疗。

IIb级：证据或意见未能充分证实该措施或治疗的实用性/有效性。

III级：有证据表明和/或一般意见认为该措施或治疗无用/无效，而且某些情况下甚至有害） 接受PCI治疗的患者常选用普通肝素抗凝以预防在动脉损伤部位和导管、导丝处的血栓形成。由于患者PCI治疗时需要高强度的抗凝治疗，部分凝血活酶时间(APTT)这一项指标不足以反映患者实际的抗凝情况，相比之下，使用活化凝血时间（ACT）来监测PCI患者普通肝素的抗凝情况可能会更加合适。

PCI治疗中常根据经验来选择肝素的使用剂量，但由于受到患者体型、合用药物以及患者疾病状况的影响，相同剂量的普通肝素在不同个体所取得的ACT值最终会有很大的差异。 PCI术中抗凝治疗的ACT值与缺血性事件的发生率是否相关一直倍受争议。部分临床试验显示PCI术中的ACT值与缺血事件的风险成反比关系，而另一些研究则发现抗凝治疗的强度与缺血事件的发生无关或者没有直接关系。但普遍认为：如果围手术期的抗凝强度过高（ACT﹥400～600秒），出血事件的发生率将会增加。

近期有研究探讨了PCI术中使用低剂量肝素的安全性。PCI术中经验性应用普通肝素的方案是在PCI手术开始时一次性给予5000单位的普通肝素，这种抗凝治疗的死亡并发症、心梗事件和48小时内的急再次血运重建的发生率分别为1.7％,3.3％和0.7％。一项入选了400名患者的随机化研究对比了两种肝素应用方案对手术成功率和出血并发症的影响，一组患者使用固定剂量的普通肝素（15000IU）；另一组患者根据体重调整肝素的用量（100IU/kg）；结果发现：两组患者在手术成功率和出血并发症上无明显差异，但根据体重调整肝素用量的患者，PCI术后能够在较早的时间内拔除动脉鞘管和转入二级病房;同时研究还发现:采用体重调整肝素用量的方案还能够避免ACT值过高情况的发生。

由于PCI术后使用普通肝素（尤其是在合用了血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂的患者）会增加患者出血事件的发生率，目前已不再推荐对于一般PCI治疗患者术后常规应用普通肝素治疗。在术后需要继续抗凝治疗的患者，皮下应用普通肝素可能会比静脉用药更加安全，