医疗机构卫生监督检查表
医疗机构卫生监督检查表 被检查单位: 检查大类 检查中类 检查小类 检查内容 检查日期: 年 月 日 检查结果
1、执业
是否存在未取得《医疗机构执业许可证》执业
2、曾受处罚
是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执 业,并因擅自执业曾受过卫生行政部门处罚
3、为非卫技人 是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执 员 业,并且擅自执业的人员为非卫生技术人员
4、三个月以上 (一)无医疗 一、无证行医 机构执业许可 证 5、造成伤害
是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执 业,并且擅自执业时间在三个月以上
是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执 业,并给患者造成伤害
6、假药劣药
是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执 业,并使用假药、劣药蒙骗患者
7、骗取钱财
是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执 业,并行医为名骗取患者钱物
8、卫生行政部 是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执 门其他规定情 业,且有省、自治区、直辖市卫生行政部门规 形 定的其他情形

医疗机构卫生监督检查表
被检查单位: 检查日期: 年 月 日
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