胃镜检查同意书

胃镜检查知情同意书 姓名 性别 年龄 住院号

疾病介绍和治疗建议： 医生告知我目前诊断考虑为 ，根据你病情诊治的需要，你有必要进行胃镜检查，建议你认真 了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。 胃镜检查潜在风险和对策： 医生告知我如下胃镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据 不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与 我的医生讨论。 1.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不 仅限于： (1)过敏反应、 过敏性休克 (3)食道贲门撕裂 (5)出血 (7)各种严重心律失常 (9)脑血管病 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎 (4)食管胃肠穿孔 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血 (8)急性心肌梗死 (10)下颌关节脱臼

(11)除上述情况外， 该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的 其它事项，如： 2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上 这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存 在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。 我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。 我理解我的检查需要多位医生共同进行。 我并未得到检查百分之百成功的许诺。 我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物 处理等。 患者(或)家属签名 医生签名 关系 签名日期 年 月 日