广州市职工生育保险医疗费报销申请表

广州市职工生育保险医疗费报销申请表

广州市职工生育保险医疗费报销申请表


参保单位（或参保人）填写 参 保 单 位 名称 参保人 姓名 社保号 个人电脑号 所在区 电话 联系人


单位盖章：

年 月 日 联系电话 所属社保基金中心 申报理由
（在相应栏
目上打√） 未办凭证已流产 异地分娩 产检地点 是否凭证 急诊 产后并发症 就医医院 单位经办人 ： 年 月 日

办理生育保险医疗费报销需携带资料

　　（1）怀孕不到16周，符合领取《就医凭证》条件的参保女职工，因突然流产发生医疗费用的，报销时需提供：
　　①医院住院（或门诊）病历或出院小结原件和复印件；
　　②医院诊断证明原件和复印件；
　　③财税部门印制的医疗费用专用收据或发票（背面需有报销人签名）；
　　④打印的与收据（发票）金额相符的医疗费用明细清单（或有医疗机构印章的手工记录清单）；
　　⑤《生育保险医疗费报销申请表》；
　　⑥以下资料之一：《生育证》原件和复印件、《计划生育服务证》原件和复印件、《同意生育通知书》原件和复印件、夫妇双方街道计生部门证明。
　　（2）经社保经办机构批准在境内选定的医疗机构产前检查（怀孕16周后）和分娩发生医疗费用的，报销时需提供：
　　①在社保经办机构已办好的《生育保险选择定点医院申请表》，并按表要求由分娩医院填写医院级别及盖章；
　　②医院住院（或门诊）病历或出院小结原件和复印件；
　　③医院诊断证明原件和复印件;
　　④财税部门印制的医疗费用专用收据或发票（背面需有报销人签名）；
　　⑤打印的与收据（发票）金额相符的医疗费用明细清单（或有医疗机构印章的手工记录清单）；
　　⑥《生育保险医疗费报销申请表》；
　　⑦《生育证》或《计划生育服务证》原件和复印件；
　　⑧在本辖区内产前检查中最后一次就诊时未上缴《就医凭证》的须提供《就医凭证》原件。
　　（3）已领取《就医凭证》的参保女职工，因产科原因在非定点医疗机构或非本人选定的定点医疗机构急诊发生的医疗费用，报销时需提供：
　　①医院住院（或门诊）病历或出院小结原件和复印件；
　　②医院诊断证明原件和复印件；
　　③财税部门印制的医疗费用专用收据或发票（背面需有报销人签名）；
　　④打印的与收据（发票）金额相符的医疗费用明细清单（或有医疗机构印章的手工记录清单）；
　　⑤《生育保险医疗费报销申请表》；
　　⑥《就医凭证