青少年特发性脊柱侧凸进展的预测因素

青少年特发性脊柱侧凸进展的预测因素

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中华骨科杂志２００６年４月第２６卷第４期ＣｈｉｎＪＯｒｔｈｏｐ，Ａｐｒｉｌ２００６，Ｖｏｌ．２６，Ｎｏ．４

综述

青少年特发性脊柱侧凸进展的预测因素

王渭君

邱勇

之前，具有较高的生长潜能，侧凸进展率和速度明显高于＜１２岁组。因此，初潮年龄较晚的患者脊柱侧凸进展的概率较高。

脊柱侧凸在青春期的发展最快，通常被认为与青春期快速生长期脊柱快速生长有关。Ｅｓｃａｌａｄａ等［７］研究发现，女性

青少年特发性脊柱侧凸（ａｄｏｌｅｓｃｅｎｔｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｓｃｏｌｉｏｓｉｓ，

ＡＩＳ）是脊柱侧凸的最常见类型，目前病因尚不明确。对ＡＩＳ

自然史的研究表明，未经治疗的侧凸可能会进展，尤其是侧凸被发现时已经较严重者；而侧凸高速进展发生在骨骼发育成熟之前的青春期［１］。侧凸进展不仅会导致外观畸形加重，从肺功能下而影响患者的心理健康，还会产生持续性腰背痛、呼吸衰竭等严重并降而影响患者生活质量，甚至引起瘫痪、

发症。目前对脊柱侧凸的治疗主要是通过对其自然史的评估，选择合适的治疗方案来矫正侧凸或阻止侧凸的进一步进展。而精确评估侧凸进展的趋势是制定正确治疗方案的前提条件，故需要对脊柱侧凸进展的预测因素有充分的了解。

一、性别

流行病学研究表明，发病早期ＡＩＳ患者的男女比例并不存在明显差异，但随着年龄的增长，女性患者所占的比例越来越高；在未经治疗的ＡＩＳ患者中，男女比例可达１∶１０［２］乃至更低。许多有关ＡＩＳ的研究报告，尤其是需手术治疗的ＡＩＳ研究报告，研究对象通常以女性为主，这些均表明女性患者的侧凸较男性患者更易进展。

然而对女性ＡＩＳ患者基因多态性的研究发现并非所有的侧凸都容易进展，女性患者的侧凸进展与其基因多态性有关。Ｉｎｏｕｅ等［３］研究表明，ＸｂａⅠ部位雌激素受体基因多态性与脊柱侧凸进展明显相关。基因型ＸＸ、Ｘｘ的患者Ｃｏｂｂ角的最大平均值明显高于基因型ｘｘ者；随访期间，基因型Ｘｘ组的患者侧凸进展的概率明显高于基因型ＸＸ、ｘｘ组；基因型ＸＸ和Ｘｘ的患者与ｘｘ者相比有较高的手术治疗风险。吴洁等［４］通过对比ＡＩＳ患者和正常对照组ＸｂａⅠ部位雌激素受体基因的多态性也获得同样的结论。因此，ＸｂａⅠ部位雌激素基因型ＸＸ、Ｘｘ的患者侧凸进展的可能性较大，可以通过ＤＮＡ分析来预测侧凸的预后。

二、脊柱生长潜能

侧凸进展与脊柱生长潜能密切相关［１］，而后者可以通过患者的生理年龄、实际年龄和骨龄来判断。

（一）生理年龄：通过观察ＡＩＳ患者第二性征及青春期快速生长期的出现可以判断其生理年龄。对于女孩，月经初潮这一指标在临床中最为常用。月经初潮之前发生的脊柱侧凸通常容易进展，被认为是侧凸进展的高危因素［５］。陈亮等［６］对支具治疗结束的ＡＩＳ患者进行随访研究，发现停用支具时患者的月经年龄越大，其侧凸进展的概率越小。Ｉｎｏｕｅ等

［３］

ＡＩＳ患者在月经初潮后身高和Ｃｏｂｂ角同时增加，尤以第一年

明显，且两者的增长率非常吻合。因此，可以根据患者身高增长速度来预测侧凸进展的趋势。Ｌｉｔｔｌｅ等［８］对１２０例接受支具治疗的ＡＩＳ女孩的身高进行了至少２．５年的随访，将患者每半年的矫正站立身高增量与年龄做工作曲线，将其高峰定义为生长高峰速度（ｐｅａｋｈｅｉｇｈｔｖｅｌｏｃｉｔｙ，ＰＨＶ），相应年龄为

ＰＨＶ年龄，若曲线无峰值而患者最初半年身高增量≥９ｃｍ，

则将初诊年龄定义为ＰＨＶ年龄。研究发现ＡＩＳ患者矫正站立身高增量－年龄的曲线趋势与正常人群相似，但ＡＩＳ患者的ＰＨＶ较大。在随访中９０％患者在ＰＨＶ后平均３．６年脊柱停止生长，而月经初潮和Ｒｉｓｓｅｒ征出现较晚，分别在ＰＨＶ后平均０．６年和０．７５年出现，并且Ｒｉｓｓｅｒ征在ＰＨＶ后平均

３．８５年才达到５级。Ｓｏｎｇ等［９］对４３例接受支具治疗的男性ＡＩＳ患者进行了同样的研究，其结果类似，ＰＨＶ时Ｃｏｂｂ角≥

的患者随访结束时全部进展至需要手术治疗。因此，ＰＨＶ３０°

预测脊柱侧凸进展的价值较月经初潮和Ｒｉｓｓｅｒ征高，尤其在青少年早期两者尚未出现时。ＰＨＶ需要监测身高增量，在实“Ｙ”形软骨的闭合年龄与ＰＨＶ年际应用中较难确定，而髋臼

龄相近，为观测ＰＨＶ提供了简单有效的方法。

（二）骨龄：被用于预测生长潜能的指标有许多，包括髂腕骨、椎体骺环、髋臼“Ｙ”形软骨、肘关嵴骨骺（Ｒｉｓｓｅｒ征）、

节、膝关节、股骨近端和桡骨近端，在脊柱侧凸研究中最常用的是Ｒｉｓｓｅｒ征。Ｒｉｓｓｅｒ征越低，表明患者生长潜能越大，脊柱侧凸进展的可能性越大。Ｌｏｎｓｔｅｉｎ等［１０］研究７２７例ＡＩＳ患者发现Ｃｏｂｂ角５°组中，Ｒｉｓｓｅｒ征０～～１９°１级者２２％进展，而２～组中，Ｒｉｓｓｅｒ征０～４级者仅１．６％进展；同样在２０°～２９°１级者

６８％进展，而２～４级者２３％进展。

随着Ｒｉｓｓｅｒ征增加，患者的生长潜能下降，侧凸进展减缓乃至停止。既往认为当Ｒｉｓｓｅｒ征４级时，侧凸就会停止进展，但近年许多研究表明Ｒｉｓｓｅｒ征４级时脊柱仍有生长潜能。Ｎｏｏｒｄｅｅｎ等［１１］对特发性脊柱侧凸患者终板生长活力进行研究，发现Ｒｉｓｓｅｒ征４级者中，７１．４％终板软骨仍有大片的生长活性区和增殖软骨区，而Ｒｉｓｓｅｒ征５级者则无任何生长潜能。最近Ｈｏｐｐｅｎｆｅｌｄ等［１２］对１０１例ＡＩＳ患者进行了平均３１个月的随访研究，发现Ｒｉｓｓｅｒ征达４级后，７５．２％的患者脊柱仍有生长，但在Ｒｉｓｓｅｒ征达到５级后再无变化，故需要等到

对

３０４例ＡＩＳ女性患者的随访研究发现，初潮年龄≥１２岁组的

患者由于初潮年龄较晚，大多数脊柱侧凸均发生于月经初潮

Ｒｉｓｓｅｒ征达到５级时才能确定脊柱生长停止。他们还发现肋

作者单位：２１０００８

南京大学医学院附属鼓楼医院脊柱外科

骨次级骨化中心骨骺形成的年龄同Ｒｉｓｓｅｒ征达到５级相近，