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医疗机构校验申请书

批准文号:合医换 字( )第 号

医 疗 机 构 校 验 申 请 书

医疗机构名称 : (章)

法定代表人 : (章) (主要负责人)

登 记 号 : (医疗机构代码)

申请日期 20 年 月 日

中华人民共和国卫生部制

第1页

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