云南省2011年国家基本药物和省补充药品集中采购单独定价品种

云南省2011年国家基本药物和省补充药品集中采购单独定价品种

云南省2011年国家基本药物和省补充药品集中采购单独定价品种
转入非基药价格确认函
云南省药品集中采购平台：
　　我单位根据"云南省2011年国家基本药物和省补充药品集中采购单独定价品种转入非基药"网上公示结果，现对下表所列药品进行价格确认：
流水号 通用名 剂型 规格 包材 最小制剂单位 包装单位 报价单位 包装数量 生产企业 投标企业 确认价格 被授权人签字 注：1、确认价格不得高于网上公示限价；递交本确认函时须携带法定代表人授权委托书原件及经办人身份证原件。
2、表格内容如果填写错误，企业自行承担一切后果。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　企业名称（加盖企业鲜章）：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：2012年 月 日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
法定代表人授权委托书（格式）
致：云南省药品集中采购平台
本授权书声明：注册于 （企业地址）的 （企业名称）的 （法定代表人的姓名、职务）代表本企业授权 （被授权人的姓名、职务、身份证号）为本企业所有投标产品的唯一合法代理人，就云南省2011年国家基本药物和省补充药品集中采购项目单独定价品种转入非基药的价格确认工作，以本企业名义处理一切与之相关的事务。本企业认可，被授权人的签字与本企业公章具有相同的法律效力。本企业与被授权人共同承诺本次项目相关工作的真实性、合法性、有效性。
本授权书于 年 月 日签字生效，有效期至本次价格确认工作结束。特此声明。

授权法定代表人签章 联系电话
代理人（被授权人）签章 联系电话
授权企业盖章
授权企业联系电话

授权法定代表人居民身份证复印件：
代理人（被授权人）居民身份证复印件：
授权法定代表人
居民身份证复印件粘贴处（正面） 授权法定代表人
居民身份证复印件粘贴处（背面） 被授权人
居民身份证复印件粘贴处（正面） 被授权人
居民身份证复印件粘贴处（背面）