城市社区健康教育试点建设社区居民调查问卷

城市社区健康教育试点建设社区居民调查问卷

城市社区健康教育试点建设社区居民调查问卷

问卷编码： □□□□□□□□□

调查日期：□□□□年□□月□□日

调查员（签名）： 督导员（签名）： 结果调查：1）完成 2）拒绝访问 3）部分完成（原因）：

调查地点：_________省 市 区 街道 □□□□□

一、调查对象的基本情况

1、性别： ① 男 ② 女 □

2、年龄： 周岁 □□

3、文化程度： ① 文盲半文盲 ② 小学 ③ 初中 □

④ 高中/职高/中专 ⑤ 大专及以上

4、民族： ①汉 ②其他(注明)_________ □

5、婚姻状况： ① 未婚 ② 已婚 ③ 丧偶 □

④ 离异 ⑤ 其它

6、职业：①国家机关、党群组织、企事业单位管理者 □

②专业技术人员 ③办事人员和有关人员

④ 商业和服务业人员 ⑤制造、生产、运输和有关人员

⑥农、林、牧、鱼、水利业生产人员

⑦生产运输设备操作人员 ⑧学生

⑨离退休人员 ⑩其它（注明）__________

7、你的家庭常住人口数______人（指每年在家居住半年以上） □

8、 去年，你的家庭人均年收入是： □ ① <1000元 ② 1000-1999元 ③ 2000-4999元

④ 5000-9999元 ⑤ 20000以上 ⑥ 不清楚

二、健康知识

1、您知道健康的生活方式包括哪些内容吗？（可多选） □□□□□

① 戒烟、限酒 ② 平衡膳食 ③心胸开阔 ④多吃保健品、营养品