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药品不良反应事件报告表

附表1

制表单位:国家食品药品监督管理局

药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表

新的□ 严重□一般□ 医疗卫生机构□ 生产企业经营企业□ 个人□ 编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

单位名称: 部门: 电话: 报告日期: 年 月 日

药品不良反应事件报告表

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