附表2
上海市残疾人辅助器具个性化适配申请表 杨浦区殷行街道残联 姓名 残疾类别 家庭地址 经济状况: □低保 性别 残疾证号 年龄 身份证号 联系电话 □低收入 工作单位 □普通 编号: 居委
名称 申请适配辅助器具
型号
金额
本人签名
年 月 日
街道(镇)残联意见
(盖章) 年 月 日
区(县)辅具服务中心 (供应站)意见 (盖章) 年 月 日
市辅具资源中心意见
(盖章) 年 月 日
注:1、编流水号 2、本表一式二份,一份区(县)辅具服务中心供应站存档,另一份由街道(镇)残联归 类存档。
上海市残疾人辅助器具资源中心
附表2
上海市残疾人辅助器具个性化适配申请表
杨浦区殷行街道残联
编号:

注:1、编流水号
2、本表一式二份,一份区(县)辅具服务中心供应站存档,另一份由街道(镇)残联归
类存档。
上海市残疾人辅助器具资源中心
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