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最新上海市残疾人辅助器具个性化适配申请表

附表2

上海市残疾人辅助器具个性化适配申请表 杨浦区殷行街道残联 姓名 残疾类别 家庭地址 经济状况: □低保 性别 残疾证号 年龄 身份证号 联系电话 □低收入 工作单位 □普通 编号: 居委

名称 申请适配辅助器具

型号

金额

本人签名

年 月 日

街道(镇)残联意见

(盖章) 年 月 日

区(县)辅具服务中心 (供应站)意见 (盖章) 年 月 日

市辅具资源中心意见

(盖章) 年 月 日

注:1、编流水号 2、本表一式二份,一份区(县)辅具服务中心供应站存档,另一份由街道(镇)残联归 类存档。

上海市残疾人辅助器具资源中心

附表2

上海市残疾人辅助器具个性化适配申请表

 杨浦区殷行街道残联

编号:

最新上海市残疾人辅助器具个性化适配申请表

注:1、编流水号

  2、本表一式二份,一份区(县)辅具服务中心供应站存档,另一份由街道(镇)残联归

类存档。

上海市残疾人辅助器具资源中心

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