保险合同补发申请表

保险合同变更申请书 （基本资料变更）

*P0100101*

受理号

随附资料： □ 保险合同 □ 身份证明文件复印件 □ 银行存折或卡复印件 □ 其他

保险单号码： 投保人：

联络电话：

被保险人：

营销服务部：

营销员代码： 营销员姓名：

请在下列适当的方格内打“√”，并在该栏填写变更内容。如需详述，请于其它栏填写。

□ 1 变更通讯方式(投保人名下保

单同时变更)

保单号为 除外

新地址： 邮编： 宅 电： 公司电话： 其它：

姓名： 出生日期： 性别： 证件名称： 证件号码：2 变更个人资料（变更姓名，请同时勾

选第3项变更，提供新签名样本）

(若同一顺序受益人受益份额非百分之

百，则未填写的受益份额为法定受益份额)

请详细说明造成此种情况的原因：

（同时提供身份证明文件复印件）

（若您作为投保人、被保险人及受益人在我司还有其他保单,本次变更亦同时适用于其他保单）

（仅针对投保人

及被保险人签名）

新签名样式：

□ 签名样式变更

本人声明：1、原投保书及健康告知书上所填写的资料均真实有效；

□ 投保书代签名变更 2、今后凡涉及保险合同的一切签名均按以上提供的签名样式为准。

受益份额受益与被保险□ 4 变更身故受益人 证件名称证件号码 姓名

（%） 顺序人的关系

□ 投保人

□ 被保险人

□ 受益人(不涉及受益顺序及份额；

无须提供签名样本))

（同时提供身份证明文件复印件） □ 5 变更投保人

新投保人签名样本：

（需同时办理银行自动转账授权）

新投保人姓名： 与被保险人的关系： 出生日期： 证件名称： 证件号码：

通讯地址： 邮编： 电话： □ 保险单借款垫缴保险费 □ 合同效力中止

□现金领取 □储存生息 □垫缴保费 （适用于分红型产品）□ 补发保险合同 （工本费20元） 原保险合同声明作废，本人愿承担由此而产生的法律责任。□ 补发信诚寰宇卡（工本费10元）

□ 6 保费逾期未付选项 □ 7 红利领取方式 □ 8 补发

□ 9 其它 (请详述):

本人（投保人/被保险人）同意并授权信诚人寿保险有限公司以银行自动转账方式缴交本次变更所需之保费;如有与本次申请有关的退费，本人授权信诚人寿保险有限公司将退费金转至下列账户（以下两种方式请任选其一）：

） □ 其他账号 (请同时提供账户持有人亲笔签名的存折/卡复印件) □ 续期账号 （如续期为现金缴费或中行账户请选择其他账号。

账户持有人： □投保人 □被保险人 开户银行： □中信银行 □中国工商银行 □中国农业银行 □中国建设银行 □ 银行账号:

注：1、银行账户持有人以保单之投保人及被保险人为限; 2、所提供之账户必须为本公司可接受之银行账号或储蓄卡号码；

3、请认真核对银行账号，号码数字从左到右依次紧密填写； 4、本次授权其他账号仅适用于本次变更申请相关的保费转账，不作续期转账之用。

投保人/委托人签名：营销人/受托人签名：被保险人签名：

身份证号码：身份证号码：申请日期：

年 月 日

POS Revised 信诚人寿保险有限公司

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