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200910
申请人声明及授权：
1.
兹声明申请人之陈述、回答及提交的所有相关材料内容均真实可信。
2.
本人授权任何医院、诊所、医生、医疗保险机构、农村合作医疗机构、公安机关、保险公司或相关机构及人士， 凡知道或拥有任何有关事故者的健康情况、既往病史、医嘱、诊疗情况、病历、意外细节、相关笔录报告或其他 相关资料，均可提供给太平人寿保险有限公司及其代表。
3. 兹声明申请人是该保险合同的保险金受益人、被保险人的法定继承人或法律规定享有保险金请求权的自然人。事故信息栏：(请务必认真填写所有内容，以便准确作出赔付)医疗费用信息栏：(如申请理赔类别中选择15或19项，请务必认真填写所有内容，以便准确作出赔付)特别说明：本公司将在收到您的理赔申请材料经核对无误，并出具理赔受理回执后，启动正式理赔程序。申请人签名：______________日期：______________ 受托人签名：______________日期：______________
理赔申请指引 1、请用蓝黑墨笔清楚、正确、完整地填写本理赔申请书,如有遗漏,将会因退回补充填写而延误理赔 时间; 2、门诊理赔先由被保险人填写“个人批次理赔申请...
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