当前位置： 文档下载 > 所有分类 > 经管营销 > 基本医疗保险关系转移接续申请表基本医疗保险关系转移接续申请表
（此表由申请人或代办人填写）
编号：
姓名
公民身份号码
户籍地址
联系地址
原参保地经办机构名称
原参保地经办机构地址
原参保地经办机构联系人
现就业地工作单位③
现参加的医疗保险类型性别联系电话户籍类型①邮政编码原参保地经办机构行政区划代码②原参保地经办机构邮编原参保地经办机构联系电话年龄
姓名
联系地址与参保人关系联系电话邮政编码
申请人（或代办人）（签字）：申请时间： 年 月 日注：1.已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。
2.根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。
3.以个人身份参保的人员不填写此项。
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