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中小学生体检表

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中小学生健康体检表

学校名称: 年级 班级 姓名: 性别 民族 学号 出生日期 年 月 日 入学日期 年 月 日 既往史:□肝炎□肺结核□先天性心脏病

□地方病□过敏史□其它

安 徽 省 教 育 厅 安 徽 省 卫 生 厅

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