电子病案质控存在的问题及改进措施

《中国病案》２０１３年第１４卷第１２期

３．３

１３

电子病历应用过程中存在的问题电子病历的应用虽然

制体系，由临床医师、科室质控小组、职能部门及质量管理委员会组成的病历质量控制体系，加强质控＂Ｉ。最后，建立完善的奖惩机制，对于优秀病历给予奖励，并在晋职晋级中优先考虑。总之，采取综合措施，提高病厉治疗。

综上所述，电子病历与纸质病案相比具有较大优势，在提高病案质量及医师Ｔ作效率等方面发挥了重要作用。针对电

在提高医疗质量及临床医生的Ｔ作效率等方面发挥了较大作用，但电子病历在应用过程中还面临着一系列问题。如部分医务人员病历书写过程中为了贪图方便，反复使用复制及粘贴功能，使病史、病程中的内容不客观、不准确，甚至引起“张冠李戴”等错误；个别临床医生保密意识不强或者保管不善，存在个人电子病历账号与密码泄露，容易引发医疗纠纷，甚至医疗事故。另外，电子病历易受到“黑客”攻击，存在一定安全隐患№Ｉ。

３．４采取有效措施以提高病历质量病历质量是医院质控的重要环节，是评价医疗质量、管理水平的重要依据。本研究显示，我院病历常见缺陷项目包括：＝三级医师查房雷同、未按时完成记录、诊断欠规范、病案首页填写不完整、签名不及时或漏签名等，因此必须采取有效措施提高病历质量。首先，强化病历质量意识教育，要从法律的高度认识病历，严格执行“客观、真实、及时、准确、完整、规范”的病历书写原则，在病历书写过程中合理的、正确的使用模板，减少复制粘贴，杜绝套用模板，确保病历的真实性、可靠性、规范性、科学性和法律性ｆ５ｌ。其次，重视病历书写及质控标准的培训，组织全体医师及质控人员学习，分层次考核，确保各级医务人员能够深刻理解掌握新的病历书写规范及质量评审标准。再次，建立完善的质量控

子病历运行过程中可能存在一定问题，只要相关部门密切配

合，扬长避短，最大限度的为临床服务。

参考文献

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展［Ｊ］．计算机与现代化，２０１２，１ｈ

１６２—１６６．

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国医院，２０１１，１５（１２）：７０—７２．

［４］杨中良，陈雅敏，邱艳，等．全面质量管理在提高住院病历质量

中的作用［Ｊ３．中国病案，２０１２，１２（９）：１７一１８．

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与推动作用［Ｊ］．中国病案，２０１３，１２（１０）：４ｌ－４３．

电子病案质控存在的问题及改进措施

８３０００２

乌鲁木齐市解放军第２３医院临床部阮鹤瑞

８３０００２乌鲁木齐市新疆精神卫生中心张晓英

摘要通过分析电子病案书写中暴露的复制粘贴、病案首页录入缺陷、病历记录不规范、嗣手术期病历记录缺陷等问题，依据《病历书写基本规范》，结合电子病历书写的及时性、完整性、真实性及相关医疗文书填写的规范要求，查找主管和客观的原因，提ｍ病案质控要绷紧病历质量弦、落实质控责任“链条网”、盯住重点筑牢“防火墙”、构筑病案归档“高压线”、重奖惩激活内在“动

力泵”等的改进措施，力争达到医疗质量管理科学、规范、安全要求。

关键词电子病案；质量控制；问题；措施

ＰｒｏｂｌｅｍｓＥｘｉｓｔｉｎｇｉｎｔｈｅＱｕａｌｉｔｙＣｏｎｔｒｏｌｏｆＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＭｅｄｉｃａｌＲｅｃｏｒｄｓａｎｄＲｅｌｅｖａｎｔＩｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔＭｅａｓｕｒｅｓＲｕａｎＨｅｒｕｉ，Ｔｈｅ

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ｒｅｑｕｉｒｅｍｅｎｔｓｏｆｓｃｉｅｎｃｅ，ｓｔａｎｄａｒｄａｎｄｓａｆｅｔｙ．

Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃｍｅｄｉｃａｌ

Ｋｅｙｗｏｒｄｓｒｅｃｏｒｄｓ；Ｑｕａｌｉｔｙｃｏｎｔｒｏｌ；Ｐｒｏｂｌｅｍｓ；Ｍｅａｓｕｒｅｓ

及几次升级改版过程，我们在质控中亦发现了许多值得商榷的问题，并提出改进对策。

１

病案质量既反映医院整体管理水准、医疗质量及医务人员的业务素养，同时也是衡量医护人员医德、评价医疗服务质量和医院Ｔ作效能的客观依据Ｉ”。我院自２００６年应用了电子病案ＨＩＳ系统，极大的方便了临床，提高了Ｔ作效率，为医院信息化建设奠定了良好基础。然而，随着电子病案多年的运行

电子病案复制暴露的问题

１．１复制粘贴问题电子病案如同双刃剑，它提升了临床医生Ｔ作效率，但因医生粘贴病历埋下了不容忽视的法律纠纷

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