首次病程de记录 word版

2009年×月×日×时×分

患者XXX，×性，×岁。因×，于2009年×月×日×时×分急诊×入院。

病史特点及入院时情况：（1）×性，×岁。于×。患者病后无畏寒、发热、咳嗽、咳痰，无抽搐、呕吐、大小便失禁，意识障碍等。病后未在院外诊疗，即由家人送来我院就诊。（2）既往有×史×年，个人史、家族史无特殊。（3）查体：体温×℃，脉搏×次/分，呼吸×次/分，血压×/×mmHg。皮肤黏膜无苍白、黄染，口唇无紫绀。颈静脉无充盈。浅表淋巴结不大。双肺呼吸运动对称，语颤均等，叩呈清音，双肺呼吸音清,未闻及啰音；心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，律齐，心音有力，无杂音；腹平坦，无胃肠型，无腹壁静脉显露，腹壁软，无压痛，肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统：神志×，精神×。×面瘫，瞳孔等圆等大，约3cm，对光反射存在。右侧肢体肌力×级，肌张力×，腱反射×；左侧肢体肌力×级，肌张力×，腱反射×；痛、温、触觉存在；Babinski征×；脑膜刺激征×；指鼻试验×，跟－膝－胫试验×，闭目难立征×。

（4）辅助检查：血常规：WBC ×109/L,RBC ×1012/L,HGB g/L,PLT ×109/L,GRAN %,LYM %。

尿常规：SG，PH，PRO，GLU，KET，BIL，WBC，BLD，UQJ。

大便常规：WG，XZ，QIA，WC，GXIC，NAC，KOC，BIC。

电解质：K mmol/L,Na mmol/L,Cl mmol/L,Ca mmol/L。

肾功能：HCO3 mmol/L,UREA mmol/L,CREA umol/L,UA umol/L。

血糖： mmol/L。

血脂：TC mmol/L,TG mmol/L,HDLC mmol/L,LDLC mmol/L。

肝功能：TBIL ummol/L,DBIL umol/L,ALT U/L,TP g/L,ALB g/L,GLOB ,A/G 。

凝血四项：APTT Sec，PT Sec、 INR，TT Sec，FIB mg/dl。

脑脊液生化、常规：wg ，DAB ，WBC1 ，WBCN——N 、 M ，RBC2 ，GLU1 ，CL 。胸CR：。

头颅CT：。

ECG：。