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针灸科专科病历 腰突 wanzheng

中医针灸临床住院完整专科病历,值得分享

入 院 记 录

姓 名:于萍 出 生 地:湖南省长沙市雨花区

性 别:女 职 业: 无

年 龄:43岁 入院日期:2014-1-9

民 族:汉族 记录日期:2014-1-9

婚姻状况:已婚 病史陈述者:本人

过敏史:无 可靠程度:可靠

主 诉:腰部疼痛活动受限10天。

现病史:患者入院前10天,劳累后致腰部疼痛活动受限给予卧床休息后,第二天疼痛缓减,但活动劳累症状又加重,遇到刮风下雨、气温骤降亦疼痛加重,呈自己贴腰痛宁效果差,患者发病时伴腿部外侧胀痛等症状。病情时好时坏,为求进一步诊治,遂来我院就诊,门诊经拍片及CT确诊为“腰4-5椎间盘突出”收入院。患者发病以来精神可,睡眠、大小便均正常。

既往史:体健,否认结核、肝炎等急慢性传染病,无手术及外伤史,无输血史。

个人史:生于原籍,无疫区接触史,未到过任何疫源地。不抽烟和饮酒,无特殊嗜好。 月经史:15岁5/30天,经量中等,无痛经史。

婚育史:已婚,爱人体健,现有1个孩子,体健。

家族史:无遗传病家族史。

中医望闻切诊:望之有神、表情正常、面色微黄润泽、形体适中;行动稍困难、发育正常、营养良好、语言清晰、无咳嗽、无呕吐、太息、呻吟、腹鸣之声;无异常气味;舌淡红,苔薄白,脉紧涩。

体格检查

T:36.6℃ P:80次/分 R20次/分 BP:120/80mmHg 身高:160cm 体重:64Kg

一般情况:发育正常,营养中等,主动体位,意识清晰,应答切题,查体合作。

皮肤粘膜:无贫血貌,皮肤弹性正常,无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结未触及。

头部

头颅:无畸形,发黑,有光泽,无秃发、疮疖、癣及疤痕。

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