进入受限空间作业许可证 第 编 号 施工单位 设施名称 主要危险因素 填写人 联
所属单位 原有介质 作业内容 作业人 监护人 采样分 析数据 开工时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 分析项目 分析结果 年 月 日 氧含量 可燃气
分析人 采样时间 时 分 确认人签字
主要安全措施 作业前对进入受限空间危险性进行分析 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离,列出盲板清单,并落实拆装盲板责任人 设备经过置换、吹扫、蒸煮 设备打开通风孔进行自然通风,温度适宜人员作业;必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸 器,但设备内缺氧时,严禁用通氧气的方法补充氧 相关设备进行处理,带搅拌机的设备应切断电源,挂“禁止合闸”标志牌,设专人监护 检查受限空间内部,具备作业条件,清罐时应用防爆工具 检查受限空间进出口通道,不得有阻碍人员进出的障碍物 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间,应分析可燃、有毒有害气体含量 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险、有害因素,如内部附件、集渣坑等 作业监护措施:消防器材( 其他补充安全措施 ),救生绳( ),气防装备( )
危险、有害因素识别:
工段负责人意见
单位负责人意见
安全监督部门意见
公司领导审批意见
年 完工验收:
月 年
日 月 日 时 分
年
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日 签 名:
年
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安全标准化7.1
进入受限空间作业许可证
第 联

安全标准化7.1
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