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混凝土模板工序质量评定表
单 位 工 程 名 称
分 部 工 程 名 称
单元工程名称、部位
项次
1
2
主
控
项
目检验项目稳定性、刚度和强度承重模板底面高程偏差排架、梁板、柱、墙
结构物边线与
设计边线
预留孔、洞尺
寸及位置
模板平整度、
相邻两板面错
台质量标准满足混凝土施工荷载要求、并符合模板设计要0～+5mm±10mm±10mm±5mm工序编号施工单位检验日期 年 月 日～ 年 月日合格数合格率检查(测)记录结构断面尺寸偏差轴线位置偏差垂直度偏差外露表面345内模-10～0mm外模0～+10mm隐蔽内面偏差15mm孔、洞尺寸-10mm孔洞位置偏差外露表面隐蔽内面
外露表面
隐蔽内面±10mm 钢模：2mm、木模：3mm5mm 钢模：3mm、木模：5mm10mm
钢模：3mm、
木模：5mm
2mm
偏差±20mm56局部平整度78板面缝隙外露表面隐蔽内面结构物水平断面内部尺寸
脱模剂涂刷
模板外观产品质量符合要求，涂刷均匀，无明显色差表面光洁、无污物
经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。
施工单位
自评意见 工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章） 年 月 日 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。
监理单位
复核意见 工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章） 年 月 日
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