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接诊记录模板

模板1 :反流性食管炎 浅表性胃炎

1.主观资料:

反酸,胃痛半月。

患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感,平躺反酸明显,进展无缓解,无嗳气,自服“法莫替丁”症状缓解不明显。

2.客观资料:

一般情况可,大小便正常。

辅助检查:(2015-08-25)胃镜示:反流性食管炎,浅表性胃炎。

3.评估:

反流性食管炎

浅表性胃炎

4.处置计划:

1. 吗丁啉片 2片 口服 1日2次

胃达喜片 2片 嚼服 1日3次

泮托拉唑肠溶片 1粒 口服 1日3次

2. 清淡饮食

模板2 :反流性食管炎

1.主观资料:

反酸、烧心半月

半月前吃红薯后出现反酸,胃部烧心感,反酸以夜间明显,自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。遂来诊。

2.客观资料:

PE:BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。剑突下压痛,腹平软,余无异常。 辅检:2015年胃镜:浅表性胃炎 反流性食管炎

3.评估:浅表性胃炎 反流性食管炎

4.处置计划:

1. 奥美拉唑胶囊 口服 1粒/3次

胃达喜咀嚼片 嚼服 2片/3次

枸橼酸莫沙比利片 口服 1片/3次

2. 清淡饮食。

处置计划:

1. 5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴×3天

0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天

2. 清淡饮食

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