欧洲泌尿学会更新前列腺癌诊疗指南

临床泌尿外科杂志2006年5月第21卷第5期 399

欧洲泌尿学会更新前列腺癌诊疗指南

临床泌尿外科杂志 编辑部摘

欧洲泌尿学会(EAU)的首个前列腺癌(CaP)诊疗指南于2001年发表。在过去的几年里,每当出现影响CaP临床治疗的重要变革时,EAU都会对指南进行更新。2005年8月,EAU再次更新了CaP诊疗指南。从doc.guandang.net网站上可以获得新指南的完整版本。

工作小组对新数据进行文献回顾,并按循证医学(EBM)原则,插入了证据水平和推荐分级,以便读者更好地理解推荐资料的质量。

下面就指南中CaP的危险因素、CaP的筛查、CaP的诊断与分期方法和CaP的治疗原则部分分别进行介绍。

1 CaP的危险因素

这次更新的指南指出,遗传因素在临床确定前列腺癌患病危险时是非常重要的,外在因素也可对这种危险产生重大的影响。关键问题在于是否有值得推荐的证据,改变生活方式(减少摄入动物脂肪,多食水果、谷物和蔬菜)能降低这种危险。现有一些这方面的证据,在CaP患者的男性亲属咨询饮食影响的时候可将这些信息提供给他们(证据水平:3~4级)。

2 CaP的筛查

普查或大规模筛查就是对无症状的危险人群进行检查,通常仅在筛查者进行试验或研究时才会开展筛查工作。但早期检查或随机筛查可以发现散发病例。通常由被筛查者(患者)或他们的医师决定是否进行这类筛查。

有两项正在进行的大型随机研究可评估CaP筛查的效果,即在美国进行的PLCO(前列腺、肺、结肠直肠和卵巢)研究和在欧洲进行的ERSPC(欧洲CaP随机筛查)研究。2008年将对这两项研究的主要终点--CaP致死率差异--进行首次分析(证据水平:1级)。

因此,目前缺乏支持性的证据,或忽视了在所有特定人群中男性的CaP早期大规模筛查。将前列腺特异抗原(PSA)和直肠指诊(DRE)联合检查对知情良好的患者进行早期诊断,是没有争议的,并已广泛应用于临床(证据水平:3级)。

3 CaP的诊断与分期

通过进行深入的诊断和分期工作,结合考虑患者的年龄和并发症,确定患者可选择的治疗方案。要避免采用对治疗决策无作用的操作。下面列出了对CaP诊断和分期的七条指导: DRE结果异常或血清PSA检测值升高可作为CaP的指征。正常PSA水平的精确临界值尚未确定,但通常用PSA水平2.5~3 g/L作为青年男性正常值标准(C级推荐)。 CaP的确诊依靠组织病理学(或细胞学)诊断(B级推荐)。根据管理患者的需要做活检和进一步的分期。 对多数可疑CaP患者,推荐使用经直肠超声引导下系统组织活检确诊。推荐穿刺活检在前列腺各方向取样至少6~10个点,对较大的前列腺要在更多点取样(B级推荐):由于移行区活检检出率较低,不推荐在第一次活检时对此部位取样(C级推荐)。对持续存在CaP指征(DRE异常,PSA升高,或第一次组织活检病理所见提示恶性疾病)的患者要再次进行活检。总而言之,不推荐进行更多活检(三次或更多次);是否进行只能由患者决定(C级推荐)。 给患者经直肠在前列腺周围注射局部麻醉药物,可使接受前列腺活检的患者得到有效的麻醉(A级推荐)。 根据DRE结果和可能有的MRI检查结果,判断CaP的局部分期(T期)。前列腺活检阳性结果的数量和部位、取样点受累的百分比、肿瘤的分级和血清PSA水平可为诊断提供更多信息(C级推荐)。 仅当计划进行治愈性治疗时,淋巴结状态才较重要(N期)。T2期或者更低分期者(PSA<20 g/L,Gleason评分<6分),淋巴结转移的可能性低于10%,可省去淋巴结评估。只有淋巴结清扫术才能确定精确的淋巴结分期(B级推荐)。 对骨转移(M期),最好的评价方法是骨扫描。在血清PSA水平低于20 g/L、肿瘤分化良好或者中度分化的无症状患者,可不进行此项评价(B级推荐)。

4 CaP的治疗

通常不可能将一种治疗方案描述得比另一种治疗方案更好,因为在这个领域缺乏随机对照研究。但基于可利用的有限文献资料,仍可做出一些推荐方案。对CaP患者初步治疗总体方案列于表1中。表1中概述了根据诊断分期的详细分类的治疗方案。