各种记录模板

1.气管插管术记录

因患者血氧下降，呼吸衰竭，有气管插管指征，于今15：00行气管插管术，患者取仰卧位，肩下垫高，头稍后仰，取ID7.0气管插管，气囊充气示完好。左手持麻醉喉镜从右至左拨开舌体，暴露会厌上缘，可见咽喉内较多粘稠脓痰，予吸净后麻醉喉镜保持正中继续前推约2cm，挑起会厌，声门前部暴露，取气管插管沿声门插入气管，退出管芯，气囊充气约10ml，放入口塞并固定口塞及气管插管，接入呼吸机，SIMV模式，参数：Vt:450ml，f:18次/min，FiO2:45%，PEEP:4cmH20。手术完毕。

2.深静脉置管记录

患者呼吸功能衰竭病人，现意识障碍伴血压不稳定，有深静脉置管指针，告知家属后同意并签字。于10时30分在床旁行深静脉置管术，取仰卧位，头偏向左侧，取右侧胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头和右侧锁骨上缘围成三角顶点为穿刺点，带无菌手套，穿刺点周围常规消毒铺巾，取2%利多卡因做局部麻醉，注射器、穿刺针、皮肤扩张器、导管均用肝素生理盐水侵润。取注射器和穿刺针于穿刺点刺入皮下，针尖对准同侧乳头方向，保持负压并缓慢进针，待有较多深红色血样液体回抽入注射器时，取导丝沿穿刺针侧管导入至23cm左右，退出穿刺针，取皮肤扩张器沿导丝插入，扩张穿刺点周围皮肤及皮下组织，退出皮肤扩张器，沿导丝导入深静脉导管至12cm左右，退出导丝，经双腔回抽均可抽到暗红色血液，取肝素生理盐水封双腔管，固定深静脉导管，手术完毕。

3.纤维支气管镜检术记录

因患者存在肺部感染，气道分泌物多，为清除气道内分泌物，进一步控制肺部感染，今16:00予纤维支气管镜检术及肺泡灌洗术。咪达唑仑基础麻醉联合利多卡因气管内注入表面麻醉后，在上呼吸机状态下经气管导管进镜，见主支气道有充血水肿，可见少量粘稠血性痰粘附于管内，予以吸出痰液，行痰培养相关检查，同时以生理盐水行肺泡灌洗４个肺段，术中患者生命体征平稳，手术顺利，术后观察30min患者无明显病情变化，继续观察。

死亡记录：

患者于15：00突然出现呼吸急促，吸氧状态饱和度：56%，心电监护示：HR：106分，R：45/分，Bp:60/40mmHg，SpO2：56，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射迟钝，双侧胸廓对称，呈桶状胸，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，双肺闻及满肺湿啰音和哮鸣音，喉部闻及痰鸣音，心率106次/分，律齐，未闻及杂音。全身双下肢浮肿。在向毅副主任医师指示下，建议积极抢救，患者家属拒绝抢救，签字后果自负。患者于15：46出现呼吸、心脏骤停，心电监护呈一条直线，宣告临床死亡

2011年11月16日 19：30 抢救记录

1.患者家属18：30时诉患者今日解黑便4次，量比较多，质地稀薄，呈柏油样，查看患者精神软弱，四肢发凉，查体：心率130次/分，血压测不出，血氧饱和度67%，呼吸26次/分，胃脘部无明显压痛，肠鸣音可。考虑上消化道出血致低血容量休克，改病重为病危，告知患者家属患者目前病情危重，随时可因低血容量休克而猝死，患者家属表示理解并签字为证。嘱请消化内科医师会诊，禁食，停阿司匹林肠溶片、泮托拉唑、多潘立酮、爱西特等口服药，停舒血宁活血药，停中药灌肠，予以心电监护，持续高流量吸氧，监测血压、呼吸、脉搏Q1/2h，立即建立静脉通道，予以林格氏液500ml静滴补充血容量，泮托拉唑40mg静推