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儿童体检表

附件1

儿童入园(所)健康检查表 姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日

既往史

1.先天性心脏病

2.癫痫病

3.高热惊厥

4.哮喘

5.其他

过敏史

儿童家长确认签名

体重 Kg

评价

身长(高) cm

评价

皮肤

左 体 格 检 查 眼 右 视力

左 耳 右

左 口腔 右

牙齿数

龋齿数

头颅

胸廓

脊柱四肢

咽部

心肺

肝脾

外生殖器 丙氨酸氨基转移酶 (ALT)

其他

辅 血红蛋白(Hb) 助 检 查 其他

检查结果

医生意见

医生签名: 体检日期: 年 月 日

检查单位: (检查单位盖章)

附件1

儿童体检表

儿童入园(所)健康检查表

第1页

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