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意外伤害调查表

岷县新型农村合作医疗意外伤害调查记录 医疗机构名称: 姓名 家庭住址 外伤详细经过及原因: 性别 科室: 年龄 床位号: 合作医疗证号 病情诊断 年 月 日

患者或家属签字: 乡镇合管办意见:

接诊医生签字:

(盖章)

签字:

日期:

注:此表由定点医疗机构出具,经乡镇合管办负责人审核后签字盖章,交定点医疗机构作为报销凭证。

岷县新型农村合作医疗意外伤害调查记录

意外伤害调查表

医疗机构名称: 科室: 床位号: 年 月 日注:此表由定点医疗机构出具,经乡镇合管办负责人审核后签字盖章,交定点医疗机构作为报销凭证。

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