医疗保险结算系统的设计与应用_杨西平

医学信息学医学信息２００７年１１月第２０卷第１１期ＭｅｄｉｃａｌＩｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｎｏｖ．２００７．Ｖｏｌ．２０．Ｎｏ．１１

医疗保险结算系统的设计与应用

杨西平，宁亚宁

（解放军第三医院信息科，陕西宝鸡７２１０００）

摘要：随着医疗保险制度的不断深入，对医疗机构的要求也随之加强，医疗保险实行计算机网络管理势在必行。本文论述了基于医院现有网络开发的医保结算系统的功能及应用体会。关键词：医疗保险；结算；报表

随着医疗保险制度改革的不断深入，参保人员的覆盖面越来越广，医保管理部门管理制度越来越深入，对医保数据的要求越来越高，医疗保险实行计算机网络管理势在必行。为了规范管理，依托＂军字一号＂网络系统开发了医保结算系统，相对于手工结算，极大地提高了医保结算单及医疗保险报表的准确性。

３．２费用审核

主要功能是为了加强对医保病人费用的控制，变事后审核为事前监督、事中控制。并根据药品目录、高新仪器检查目录、特殊治疗目录为三特审批项目，对参保病人在医院的诊疗活动进行适时监控，并重点监控三特项目，及时有效的执行特殊项目审批制度上，并将审核过程中发现的问题及时反馈给医生。

１系统结构

设立单独的医保服务器，接入我院现行＂军字一号＂工程网络系统，使该系统能够利用＂军字一号＂系统中数据信息。本系统使用ＯＲＡＣＬＥ作为后台数据库管理系统，前端程序使用ＰｏｗｅｒＢｕｉｌｄｅｒ开发。

３．３费用结算

直接从ＨＩＳ系统中提取病人费用明细，并且根据药品目录、诊疗项目目录确定各条费用项目的个人自付比例，然后依据病基本信息选择不同标准的算法计算个人自付费用、统筹费用、大病基金统筹等费用项目。

３．４月报表生成

２系统工作流程

首先是基本信息审核登记，其次是住院期间费用审核监管，出院时从ＨＩＳ中提取病人费用明细并核对费用项目比（区）、按医保例，打印结算单，月终时将当月所有结算单按县

类别分类汇总，将汇总报表上报医疗保险管理机构，及时将医疗保险管理机构返款单登记入帐。

可以通过该模块，根据本月产生的结算记录生成不同县（区）、不同医保类别的月结算汇总报表，及报表所对应的结算单细目，上报给医疗保险管理部门，以此为医疗保险管理部门给付凭据。该模块的应用可以保证上报数据的正确性。

３．５帐务管理

用以记录医疗保险管理部门的给付情况，及以月汇总报表为单位及时录入医疗保险管理部门的给付记录，并能够随（区）医疗保险管理部门的给付情况，上报给院时查询不同县领导及财务部门。

３主要功能３．１基本信息登记

医保病人的基本信息登记主要功能是建立病人医保帐户信息，住院病人主记录，历次住院历史记录。主要是为了确定（城镇职工、城镇居民和儿童、病人是属于何种医疗保险体系

农村合疗），是否符合医疗保险入院规定。医保病人的基本信住息包括病人的姓名、年龄、是否在职、社会保障号、ＩＣ卡号、（某市、县（区））、帐户类别（企业医保、农村合院号、医保类别疗、工伤保险、城镇居民儿童、生育保险等）、起付线、定额标准等信息。其中部分登记的信息由ＨＩＳ中直接提取，以保证医保病人的信息在两个系统中保持一致。

收稿日期：２００７－０８－２０

３．６．系统字典维护模块

根据医保政策及要求，编写了包括医保人员类别，医保帐户类别、药品目录、诊疗项目，特殊项目字典，医保定额标准，起付线标次，分段自付比例，单病种定额费用代码字典。通过系统字典维护模块，可以完成系统运行数据的初始化及运行参数的设置，代码字典的更新及维护。

４应用体会

操作简单、易于掌握、不要求操４．１该系统具有良好的界面、

作员对医保政策有深入的了解，使操作员将更多的精力放在

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